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八、护 理 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育 544 ? ? ? ? 护理评估 （一）术前评估 1. 健康史 2. 身体状况 3. 心理和社会支持情况 （二）术后评估 1. 术中情况 2. 生命体征 3. 伤口与引流管 4. 心理状态与认知程度 护理诊断 1. 焦虑 / 恐惧 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 疼痛 5. 躯体移动障碍 6. 有引流管引流失效的可能 7. 潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘 发作、支气管胸膜瘘。 术前护理 术后护理 护理措施 ? ? 1. 减轻焦虑 2. 营养支持 3. 改善肺功能，预防术后感染 4. 术前指导 术前护理 1. 减轻焦虑 （ 1 ）加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说。 （ 2 ）介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识 。 （ 3 ）讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法。 （ 4 ）动员家属给予病人心理和经济上的支持。 （ 5 ）介绍成功病例鼓励其与之交谈。 1. 减轻焦虑 2. 营养支持 3. 改善肺功能，预防术后感染 4. 术前指导 术前护理 3. 改善肺功能，预防术后感染 ? 戒烟 ? 保持呼吸道通畅 ? 呼吸功能训练：吸深呼吸训练器等 ? 呼吸功能不全者，使用 BIPAP （小型无创通气）治疗 ? 注意口腔卫生 ? 遵医嘱使用抗生素 4. 术前指导 （ 1 ）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽 （ 2 ）指导病人练习床上大、小便 （ 3 ）教会病人使用深呼吸训练器 （ 4 ）指导病人进行腿部运动 （ 5 ）介绍胸腔闭式引流的相关知识 （ 6 ）告知病人术后第 1~2 天要经常被叫醒做各种运动， 尽量利用短暂时间间隔休息。 术后护理 1. 呼吸道护理 2. 密切观察生命体征变化 3. 合适体位 4. 减轻疼痛，增进舒适 5. 维持体液平衡，补充营养 6. 活动与休息 7. 作好胸膜腔闭式引流的护理 8. 伤口护理 1. 呼吸道护理 （ 1 ）吸氧，维持血氧饱和度 95% 以上。 （ 2 ）及时使用止痛剂或镇静剂。 （ 3 ）体位 麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。 （ 4 ）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生。 （ 5 ）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。 保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染 ①气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 ②术后第 1 日每 1~2 小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深 呼吸训练器，促使肺膨胀。 ③鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。 555 保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染 ③ 鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出的方法有： ? 每 2 小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕 轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。 ? 雾化吸入； ? 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰 ； ? 对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。 ④拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动。 术后护理 1. 呼吸道护理 2. 密切观察生命体征变化 3. 合适体位 4. 减轻疼痛，增进舒适 5. 维持体液平衡，补充营养 6. 活动与休息 7. 作好胸膜腔闭式引流的护理 8. 伤口护理 3. 合适体位 （ 1 ）麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。 （ 2 ）生命体征平稳予半卧位。 （ 3 ）肺叶切除者，取侧卧位或仰卧位，但病情较重者或呼吸 功能较差者，避免健侧卧位。 （ 4 ）全肺切除者，仰卧位或 1/4 侧卧位，避免 完全侧卧位 （ 5 ）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。 （ 6 ）避免垂头仰卧位。 （ 7 ）每 1~2h 更换体位一次，加强皮肤护理。 4. 减轻疼痛，增进舒适 1 ）倾听病人诉说，评估疼痛。 2 ）协助病人采取舒适的卧位。 3 ）妥善固定引流管。 4 ）遵医嘱使用镇痛剂。 5 ）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压 的变化。 6 ）非药物措施减轻疼痛。 （ （ （ （ （ （ 5. 维持体液平衡，补充营养 （ 1 ）严格控制输液的量及速度。 （ 2 ）全肺切除者记录出入液量。 （ 3 ）术后 6 小时可试饮水。 （ 4 ）术后第一天予清淡流质、半流质；第二天给予普 食，高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。 6. 活动与休息 1 ）鼓励病人早期下床活动。 2 ）促进手臂和肩膀的运动。 （ （ （三）适应证 ? ? ? ? 气胸 血胸 脓胸 心胸手术后 胸膜腔闭式引流管的安置 目的 部位 管径 ———————————————— 排液 腋中 / 后线第 1.5~2cm 6~8 肋间 ———————————————— 排气 锁骨中线第 1cm 2 肋间 ———————————————— 排脓 脓腔最低点 1.5~2cm ———————————————— 胸膜腔闭