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心血管外科疾病 大纲要求 第三十三章 心脏疾病（自学） 第三十四章 胸主动脉瘤（自学） 心脏疾病 概论： 低温 心肌保护 体外循环 缩窄性心包炎： 获得性瓣膜病：二尖瓣狭窄 先天心脏病：略 缺血性心脏病：冠心病外科治疗 大动脉疾病： 低温 体温与缺氧的耐受性 体温 ↓ 1℃ → 氧耗量 ↓ 5－6 ％ 体温 28 ℃ → 氧耗量 ↓ 50 ％ 体温 20 ℃ → 氧耗量 ↓ 80 ％ 因此 低温可增强组织对缺氧的耐受性 体温与主动脉阻断 安全时限 37 ℃(常温) 主动脉阻断 5分钟 不可逆脑损害 30 ℃(一般性低温) 主动脉阻断 8－10分钟 20 ℃(深低温) 主动脉阻断 30－45分钟 降温方法：体表降温 、机械降温 心肌保护1 1.? 心肌损伤原因 l????? 阻断心脏血流，使心肌缺血 缺氧。 l????心脏循环恢复早期 ——积留于心肌内氧自由基等有毒物质大量释放——心肌再灌注损伤 2. 心肌保护的方法 多样化：灌注液组成 灌注方法 灌注温度 l????? 缺血心脏停搏法 l????? 深低温心脏停搏法 l????? 连续冠状动脉灌血法 心肌保护2 ? 心脏停搏液组成: l????? 心脏停搏剂：钾 镁 普鲁卡因——减少能量需要和耗损。 l????? 低温：降低心肌代谢和能量需要。 T15度 有主张温血。 l????? 基质：葡萄糖 胰岛素 三磷酸腺苷 磷酸肌酸 ——供能—— 阻断期无氧和需氧代谢 l????? 维持PH＞7.4 以缓冲和抗衡酸中毒 l????? 渗透压: 320—380mmol/L 高渗减少心肌细胞水肿 l????? 稳定细胞膜：普鲁卡因 激素 钙通道阻滞剂 l????? 自由基消除剂：SOD CAT ? 心肌保护3 心脏停跳液灌注方法 l????? 顺行灌注法：主动脉阻断根部灌注 主动脉切开直接灌注——主动脉瓣关闭不全 l????? 逆行灌注法：冠状静脉窦直接或闭式插管灌注 主动脉瓣关闭不全 冠状动脉狭窄和阻塞 心肌保护图 体外循环1 1.?????? 概念：将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体 交换后，再由血泵输回体内动脉进行血液循环。 阻断和切开心脏，进行心内直视手术2—3小时。 2.?????? 人工心肺机组成 l?????? 血泵（人工心）——转压式泵 代替心脏排血功能 l?????? 氧合器（人工肺）——氧合静脉血，排除二氧化碳。 代替肺功能。 鼓泡型氧合器 膜型氧合器 l?????? 变温器——升降血液温度装置 l?????? 滤器—— 40—120微米 过滤血小板块 纤维素等碎屑 人工心肺机 Artificial Heart-Lung Machine 血泵及调控仪　　　　　　　　　　　　　　　 氧合器 热交换器 血液过滤器 体外循环2 体外循环施行 l?????? 正中劈胸骨切口，显露心脏。 l?????? 肝素抗凝 ACT 480—600S（N：80—120S） l?????? 连接管道建立体外循环。 l?????? 阻断升主动脉，灌注停跳液。 l?????? 实施心内直视手术。 开放升主动脉，心脏复苏，停止体外循环，拔除插管，鱼精蛋白中和肝素。 体外循环3 体外循环后的生理变化 l?????? 代谢改变：代谢性酸中毒——组织灌注不良 l?????? 电解质失衡：低血钾——利尿 血液稀释 l?????? 血液改变：RBC破坏，游离血红蛋白升高。 凝血机制紊乱——溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减 少。 l?????? 肾肺等脏器功能减退： 低血压 低灌注 酸中毒 大量游离血红蛋白——肾脏排泌功能障碍 微栓 氧自由基 炎性反应——肺呼吸功能减退 术后处理 l?????? 血流动力稳定，维持血容量平衡。——正性肌力药物 l?????? 纠正酸碱平衡和电解质失衡——酸中毒、低血钾、尿量 l?????? 辅助呼吸 l?? 应用抗生素预防感染 慢性缩窄性心包炎1 定义：心包慢性炎变形成坚厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分扩张，从而引起一系列循环功能障碍