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个人状况登记表 合同编号 会员编号 一 . 基本信息 性别 出生日 年 月 日 身高 米 体重 公斤 血型 型 健康状况 ( 若有较严重之慢性疾病请注明 ) 户口所在省 现居住地 家庭主要成员 ( 只需填称谓 ) 父母亲现在或退休前所担任的职务 婚姻状况 ( 注明未婚 / 离异 / 丧偶 ) 有无子女及其抚养状况 现在是否拥有婚房 若有请注明房型 / 面积 位于 区 路 是否是独立婚房 若您打算购置婚房请注明购房能力 若您拥有私车可在此说明 二. 教育背景 学历 专业 外语能力 学校名称 ( 如属重点院校请注明 ) 是否正在进行何种深造（若是请详细注明） 三. 职业背景 行业 ( 如: 服装 / IT 等, 勿填公司名称 ) 公司性质 ( 如: 三资 / 国营等 ) 职务 平均每月总收入 元 您主要负责哪些方面的工作 技能 / 专业证书 ( 如 : 注册会计师证书等 ) 若有海外留学 / 培训 / 工作经历请注明 四 . 内在情况 性格描述及自我评价 兴趣爱好 特殊才艺（如插花、烹饪等） 五 . 择偶要求 年龄 至 岁 身高 米至 米 外表 学历 职业 性格 离异或丧偶人士是否考虑 备注 第1页共1页 保 密 栏 合同编号 会员编号 以下内容仅供工作人员使用，我们将确保您的隐私，尽请放心。 注意： 请用正楷字体填写以下各项内容 “* ”标记的为必填项 *姓名 *籍贯 *身份证 公司 / 单位名称 地址 公司电话 * 家庭住址 家庭电话 * 手机 QQ: 微信 E-mail MSN 您方便的联系时间 联系方式 您是通过什么渠道知道我们公司的 请仔细阅读以下声明书并签署，以下内容作为婚介服务合同的一部分，具备法律效应： 《幸福生活》服务声明书 一、真实性声明 本人要求婚姻介绍服务， 特此声明以上本人所填写之所有个人信息完全真实， 如有虚假，《幸福生活》公司可立即终止服务，本人将承担全部法律责任。 二、服务费的补充缴纳 本人通过《幸福生活》公司的服务成功与其他会员结婚后，承诺自结婚登记之日起一个月 内，一次性补充缴纳给《幸福生活》公司人民币 元整。如因各种原因逾期欠缴，《幸福生活》公司有权通过包括法律途径在内的各种途径进行上门追缴。 声明人（签名） _____________ 见证人（工作人员签名） _____________ ________ 年 ______月 _______日 ________ 年______月_______日 以下由工作人员填写： □单身证明 / 户口本 □身份证 / 护照 □学历证书 □照片 第2页共2页