最新 病历书写规范讲座.pptVIP

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 关于中医门诊病历 中医术语的使用依照有关规定、规范执行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同 留观病历问题 《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“２４小时内入出院记录”超过时间收住入院。 三、 住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。 入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者