医疗质量检查分析计划、计划、反馈工作记录.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 .. 医疗质量检查剖析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 ,提高医疗质量 ,保证医疗安全 ,本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和剖析 ,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强,医疗技术水平逐步提高。可是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查 , 现将剖析情况通告如下 : 一、存在的问题 : 1、个别病历首页填写存在缺项及误填 :如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、 确诊日期 与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史有关阴性鉴别症状描绘不全 ,系统回首未填写 ,体格检查中对一些阳性体征漏填或 阳性体征与专科情况描绘不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不实时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐 ,重点不突出;诊断依据不充足鉴别诊断不规范 (如:初步 诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内传染颅内传染相鉴别等 )。辅佐检查剖析不全 ,使用抗生素依据 不足。到当前为止病程记录中仍出现相互拷贝 ,内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全 ,只体现了二级查房 ,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查 房记录。上级医师查房记录存在缺陷 (关于诊断依据的剖析没有重点突出 ,缺乏特点性 ,而是简单的 复制现病史及体格检查 ,缺乏对鉴别诊断的剖析意见 )。 5、上级审核把关不严 ,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不实时的现象 ,长 期医嘱、临时医嘱上级医师未实时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外 ,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完成不能实时打印 出来,所以病历夹中看不到纸质病历 ,或者打印出来的病历无医师的手签名 ,要等到出院时才补签 字。此外病程记录不能实时书写 ,有缺漏现象。 二、整改举措 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、疑难病例议论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度 ,加强三级医师责任意识 ,各负其责,层层把关,提高病历书写质 量。 3、上级医师应加强审核、指导工作 ,不要把质控病历流于形式 ,要认真审阅并改正后方可签 名,才能提高病历质量。 医务科 2017年11月16日 ;,. .. 医疗质量检查剖析、总结、反应 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理 ,提高医疗质量 ,保证医疗安全 ,本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和剖析 ,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强,医疗技术水平逐步提高。可是在检查中也发现了许多问题。现将剖析情况通告如下 : 一、存在的问题 : 1、电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表 现为缺少诊断、性别、年纪、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的 情况等,如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。 2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长 ,超过24小时 或48小时,治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验 ,而是习惯性用药 ,没有用药剖析等。 3、医师不能按期进行各类讲话记录、并能认真记录及双方签名。如病情讲话记录不实时 , 委托书没有患者或家眷签字等。 二、整改举措 : 1、严格按照《处方管理办法》的要求 ,认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清晰 , 不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名 ,不允 许超过5种药物,而且要注意配伍禁忌等认真执行 “合理检查、合理用药、合理治疗 ” 三合理规范。 2、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素 ,避免发生滥用抗生素的现象 ,坚 持抗生素分级使用。 3、实时书写各类讲话记录并能认真记录和签名。 医务科 2017年12月23日 ;,. .. 医疗质量检查剖析、总结、反应 一、存在的问题 : 1、部门规章制度及中心制度掌握不充足大多数医务人员都能按期进行中心制度、部门规章制度的学习,但学习掌握情况不好,知晓率不高,所以执行的也不到位。 2、科室之间交流、协调不到位医技科室与临床科室相互交流、协调不到位 ,患者的报告单不 能实时出具,影响患者的治疗,影响临床缩短住院天数的要求,部分医师报告单描绘不规范,诊断不全面、字迹不清,难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不详细 ,报告单位填写不明确 ,个别门诊坐诊医师 , 对有传染病患者初次来我院就诊时 ,日志中病人基本信息填写不全或未填写 ,造成传染病无法上 报。 二、整改举措 : 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患 ,医院重申逐级负责制。确实抓 好医疗质