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精品文档 精品文档 精品文档 医疗质量督查主要内容 一、医院管理 （一）、医疗工作规章制度成立及落实情况见：医务管理制度查核 内容（试行）34项制度。 （二）、各样台帐成立情况 1、病区里各样台帐齐全（疑难病例议论本、死亡病例议论本、 交班本、危重病例议论本、业务学习登记本、医疗差错登记本） 2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到 当日交班。交班本登记内容完整，应起码包括姓名、性别、住院号、 床号、疾病诊疗、注意事项、医生签名等。 （三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上 报医疗质量检查表。医务处进行样本复核，并有书面反应和后续举措。 （四）、全员性质量讲评活动起码每季度 1次全院性的医疗质量专 题讲评活动。 1、要求50%以上的医师参加。 2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有详细案例剖析。 （五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部 门、监控设施及投诉记录本。 二、医疗环节质量 （一）、三级查房 1、新入院病例：住院医师在病人入院 2小时内查房，主治医师 在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行 查房。急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只 需进行二级查房。 2、一般病例：经三级查房后，临床诊疗明确，治疗方案确定， 治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房。 主任查房记录中应 包括：疾病诊疗依据、必须鉴其他鉴别诊疗，治疗原则，治疗过程中 应注意的问题。 3、危重病例：住院医师应随时察看病情变化并实时办理，必要 时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括：目前主要矛盾，解 决主要矛盾的途径，举措和方法。 4、疑难病例：每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会 诊。主任查房记录中应包括：症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊 断中的意义，明确诊疗的途径、举措和方法。 （二）、疑难病例议论对已住院超过 2周、诊疗不明确或疗效不确 切的住院病人应组织疑难病例议论。 （三）、术前小结和术前议论 1、选择性手术应进行术前小结。 2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对 拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应付举措进行术前议论。 （四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病 例的情况，并填写麻醉术前访视记录。 （五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后 24小时内应进行 随访，并填写术后随访记录。 （六）、术前讲话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告 知拟施手术的有关情况，并由其签署手术同意书。 （七）、输血见告病程记录中应反应出输血指征，由患者或其委托 的代理人签署同意输血治疗单。 （八）、病情见告委托书入院时，由患者签署《病情见告委托书》 ， 在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通告、治疗举措时，或在患者 无法直接被见告，或应付其采取保护性医疗举措时， 由患者明确接受 见告和肩负责任的委托对象。 （九）、下午下班前查房制度 1、天天下午下班前医师查房。 2、病人如需认识病情，医护人员应认真接待。 三、医疗安全 （一）、医疗事故的预防和办理 医院应拟订预案，预防医疗事故（尤其是定性为完全责任和主要 责任的医疗事故）的发生。卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将 同一等级的医院排名适时进行公式。 （二）、医院落实医疗纠葛的登记制度和整改举措，对医疗活动中 发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过错行为或争议， 以及涉 及医疗纠葛、医疗质量方面的投诉，凡切合以下 4种情形之一的： 1、已进入医患磋商、申请行政办理、上诉法院程序的； 2、医院对患者有补、赔偿的； 3、患者伴有并发症的； 4、越级信访或领导督办的医，医疗纠葛办理办公室应立刻做好 检查工作，实时发现问题，提出整改要求，监察落实情况，并将有关 情况登记造册。医疗纠葛责任科室应实时检查核实，实时组织议论、 剖析，形成科室意见报医疗纠葛办理办，并落实有关整改举措。当事 医务人员应如实陈述事件经过， 并认真填写有关报告，配合有关部门 的检查、办理工作。 附： 医务管理制度查核内容（试行） 1、查房制度 2、医嘱制度 3、转科、转院制度 4、处方制度 5、查对制度 6、危重病人抢救制度 7、医生值班、交接班制度 8、病史书写制度 9、会诊制度 10、术前议论制度 11、病例议论制度 12、急诊工作制度 13、住院病历管理制度 14、疾病证明书制度 15、门诊工作制度 16、临床用血管理制度 17、手术审批制度 18、病情见告、手术和创伤性检查签字制度 19、新技术、新项目申报审批制度 20、首诊负责制 21、医务人员出门管理制度 22、ICU管理制度 23、名贵药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度 24、药品不良反响报告制度 25、麻醉访视制度 26、院内传染报告制度