医疗质量管理学习及持续改进实施方案.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 .WORD.格式. 2017年医疗质量管理和持续改良方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药 管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医 院巡逻细则》及《西安市卫计委 2016年医疗质量安全综合检查细则》 的要求，特拟订我院 2017年医疗质量管理和持续改良方案 。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责平时工作。主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科 长：略 干 事：略 工作职责： 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗 规范。 拟订医疗质量管理和持续改良方案，确定查核指标、考查办法、 每月进行检查与绩效挂钩。 拟订医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，起码每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通告； 编写《医疗质量季刊》，对医院重要医疗事件，重点医疗指标、满意度检查等进行通告； .资料分享. .WORD.格式. 拟订临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改良。 按照三甲复审实施方案，实时督导检查、汇总自查结果，实时汇报院领导；组织检查、督导落实，倾尽全力通过三甲复审。 加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、实时性进行检查、剖析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行当面交流交流；达成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上 架、借阅、复印等工作； 起码半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室交流会，成立长效交流联络体制，使医疗质量不 断持续改良； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与 绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士 4人组成。 2、科室成立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、疑难/死亡病例议论本》、《临床路径病例记录本》、 《危重病例抢救登记与上报记录本》 、《业务学习与培训记录本》、《术 .资料分享. .WORD.格式. 前病例议论记录本》、《危急值登记本》。 3、对中心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题 实时查找原因并积极改良。 4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规 统计病种评论有关指标的数据， 根据质量改良建议制订改良举措并付诸 实施。 5、在国家中医药管理局诊断方案的基础上，结合本专业、本科室 特点及发展规划，拟订本科室起码三个优势病种的中西医结合诊断常 规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完 善和应用。严格按照《诊断常规》、《技术操作规范》进行诊断活动。 6、按照“住院病历质量评论用表”及 2010年国家中管局、卫生部 《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院 评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。病历出科前由科主任在 “病历质量评论用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控 护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由有关人员检查 质控后签字确认。 （四）明确职责 1．门诊医师 ⑴．严格执行首诊医师负责制。 ⑵．询问病史详尽、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规范、正确，有西中医诊断。 ⑷．合理检查，申请单书写规范。 ⑸．详细用药在病历中记录。 ⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。 ⑻．住院证项目填填全 ,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双 重诊断。 .资料分享. .WORD.格式. 2．病房住院医师 .病人入院30分钟内进行检查并作出初步办理。急、危、重病人应即刻办理并向上级医师报告。 ⑵.按规准时间达成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内达成；首次病程记录8h达成，急诊病人术前达成）。 ⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、准时书写住院病历。 ⑷.24小时内达成血、尿、便化验，并根据病情赶快达成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 ⑸.按《诊断常规》及临床路径拟订初步诊断方案。对所管病人，天天起码上、下午各巡诊一次。按规