病历质控存在问题.docxVIP

精品文档 精品文档 螀 蚇肀 蒂PAGE PAGE4 精品文档 PAGE v1.0 可编写可改正 病历质控存在的问题 1月至3月份病历263份，质控中存在的共性问题有： 1、现病史中对主诉描绘不详细，伴随情况与主要疾病不相 关。 2、首次病程录中的诊断依据复制黏贴过多，鉴别诊断不能 充足说明其鉴别要点。 3、诊断不规范。 4、对上级医师查房录书写条理不清晰，不明确。 5、病程录中对疾病演变描绘较少，对检查及用药不能做充 分解释及有效剖析。 6、出院记录中入院时情况复制黏贴过多，不是对病人入院 情况的一个归纳，住院诊断经过过于简单， 语言条理不清晰， 不能真实反应病人整个诊断经过，出院时情况对疾病预后及 随访情况不详细。 2016 年4月25日 1 v1.0 可编写可改正 病历书写基本规范 一、主诉：是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。 二、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面 的详尽情况，应当准时间次序书写。内容包括发病情况、主 要症状特点及其发展变化情况，以及与鉴别诊断相关的阳性 或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后次序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因 素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描绘伴随症状与主要症状之