病历书写学习心得.docxVIP

精品文档 精品文档 羇 螆螁PAGE PAGE3 精品文档 PAGE 内三科病历学习情况汇报 病历书写是医生的基本功，是对临床医疗工作态度的最好证明， 我科 根据我院2月3日下发的《病历书写规范化培训计划与实施方案》 组 织大家不同时间段学习，以及向病案室病历老师请教， 充足调换了大 家的思考积极性及主观能动性，使我科医生进一步加深对病历书写重 要性的理解起到了积极作用，以下是学习情况： 主诉方面 主诉虽然字数不多，书写错误却比较常有， 主诉是住院病历中十分 重要的内容之一，好的主诉应能致使第一诊断。 依据主诉描绘的症状 体症，应能看出第一诊断的疾病特点， 所以医生要善于从病人的表达 中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系亲密的 写入主诉，其余的放在现病史中去描绘。 主诉尽可能用病人自己描绘 的症状，不用诊断用语，应尽量简短，症状不能太多，一般不超过 20个字，书写时间的数字要统一采用阿拉伯数字， 主诉不能完全按 病人的原话原意书写，需经医生加工润色后尽量采用医学术语写出。 如病人自述吃东西发噎，主诉采用 咽下梗阻感或进行性吞咽困难 。 病人自述:下腹痛，想解大便，可是到卫生间后又不一定解出，一会又 想解等。主诉写腹痛，腹泻，里急后重感。都是切合病人原意的医 学术语。 现病史方面 现病史中我们常犯的错误是对发病情况的描绘不全面， 症状特点及发 生变化情况遗漏，发病以