病历书写模板.docxVIP

精品文档 精品文档 螁 羀芃 肆羆 肅膈 螁薁 膇蒄 袇芄 螃螇 袁蒁 薇蒁 芅螆 薂莆 羁莂 羈蚂 羇肄 莁艿 肁节 荿袃 蒅薆 莄袈 膀节 蒆肅 膇袄 膃蒈 芀膂 袇肂 蚅蒇 袂肇 莀肂 芈芃 莇蚅 羅袀 莀羂 虿薄 螄芇 蚄葿 蒀袂 肀螅 薆薅 蒂肈 薀螂 膆螂 羄肇 芁蚇 蚀葿 薇羃 蚆莅 芄芆 螀荿 羈膄 膄羇 肃腿 衿艿 荿膁 袆膅 袂蝿 罿腿 螀莃 芄螈 袅莈 罿聿 羇蚄 肆PAGE PAGE5 精品文档 PAGE .. 病历模板 主诉 患者感觉最主要的原因及其持续时间， 包括症状或体征（致使第一诊疗， 小于20字， 尽可能写出特点） 现病史：不能早于主诉时间，准时间次序写。包括： 1、起病情况及患病时间， 2、主要症状 特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料） ，6、诊 治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、 如常、无明显改变）。 既往史：1、既往健康情况（既往体健 /体质中等）。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊疗为某病，经过某治疗，效果怎样，有无主要并发症（主要一两个） ）。3、 否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。 系统回首：（除现病外其他各系统是否发生当前