病历书写规范93769.docxVIP

精品文档 精品文档 罿 蚄袇 蚅聿 羀蒂 蒇莅 蚇荿 螅羂 莁莂 腿薆 蒆蚇 袅薁 螂节 薇袇 膅艿 羄膀 罿膃 艿螄 羄蒇 肄蝿 莀膃 螇肅 羇聿 肄莈 螁肃 葿芆 螆莇 膄膂 膂羃 羆芄 薅袀 芄螁 艿袃 蚈蒅 芃膈 莄莀 虿螃 肆蚆 莆螀 蒄罿 肀蚃 袈袇 肅羈 薄袂 蒁薃 芆袄 袄芆 薃蒁 袂薄 羈肅 袇袈 蚃肀 罿蒄 螀莆 蚆肆 螃虿 莀莄 膈芃 蒅蚈 袃艿 螁芄 袀薅 芄羆 羃膂 膂膄 莇螆 芆葿 肃螁 莈肄 聿羇 肅螇 膃莀 蝿肄 蒇羄 螄艿 膃罿 膀羄 艿膅 袇薇 节螂 薁袅 蚇蒆 薆腿 莂莁 羂螅 荿蚇 莅蒇 蒂羀 聿蚅 袇蚄 膄罿 薂薀 蒀莁 蕿袆 膇芈 蚂腿 袁芁 肆肇 羅螀 螂肂 芁膁 螈肄 蚄肈 螂蚁 蚂肁 膆芅 螇蚀 袂芀 衿羁 袈蒆PAGE PAGE5 精品文档 PAGE 病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例实时达成；平诊病客入院后 8小时内达成。首次病程记录需 标明详细的日期和时间（如： 2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： 1）姓名、性别、年纪； 2）病例特点：主要临床症状和体征，辅佐检查（应经过综合剖析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条概括，简洁扼要地提出拟诊原因） 。 4）议论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立