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精品文档 精品文档 薁 蚀PAGE PAGE2 精品文档 PAGE 病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录 ,不仅反应患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣 ; 反应医、技、护各环节管理和诊治水平的高低 ;反应医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 仍是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文件资料。 更是医患纠葛时医疗事故 争议磋商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审讯决等的重要书证和主要凭证根源。 病历质量的优劣 ,与医疗安全亲密有关 ,是医疗质量实时动向监控的主要对象和目标 ,也 是终末医疗质量检查评论的依据和承载体。 因此,不断提高病历书写的内涵质量 ,是持续改良 医疗质量、落实执行医疗中心制度、保障医疗安全的重要举措和手段之一 ,这才是贯彻和实 施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》 更加完善,书写要求规定更明确 ,可操作性更强,较02年颁发 的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写 ,强调急诊留观记录 , 重点记录留观期间病人的病情变化和诊断举措、患者去向 ,抢救危重患者应书写抢救记 录。 ◆护理记录极大简化 ,  删除大量一般护理记录  , 把护士的时间还给病人。 ◆病历改正有严格规定 ,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹 ,保留原纪录清楚可辨。 ◆着重书写要点:时效性,必须在规定的时间内达成;真实性,全面