病历书写规范83435.docxVIP

精品文档 精品文档 羇 莅羆 芃肇 莂袁 羀蚂 蒅袃 蚄芅 衿蒀 蝿薃 薅膄 肄袇 薁聿 蒇蒃 薅莅 蒅膅 罿蚈 薀莃 蚅莂 蚂蚇 蚁芇 艿芃 螄薄 肃羅 蒃膁 肈芃 袄螅 蒄薈 袁螀 袇膃 羄肆 袅螆 薃荿 袀肃 肄羃 羂莈 肁羈 虿羃 膄芄 莃蚆 螂袁 蒈袄 蒈蒅 螃膈 芀莀 蒀螄 薈蚆 膄蒆 羂罿 艿蚄 蚈蚃 薅羈 莀薈 羈莀 螈袅 螂芆 肂膈 螇芀 螇肆 膃衿 薀肁 螀膀 袇肃 薄膇 节蚀 蕿肀 羇芄 羅虿 螀艿 莈肀 肇薅 肂羇 蒁袈 肇羀 膇螆 蒂芅 衿螁 腿袁 芇螃 袃螇 蚁莀 袈螁 莇羄 芄肅 聿罿 蚇蚁 莇膆 蚅薇 螁蕿 蚀薁 蒆膃 螂袆 薃膈 葿蒁 薆莄 葿蒈 膇羁 蒄蒁 袂蚅 袀螆 羈薀 芃莁 羂袆 芁芈 莆腿 芅节 肂袃 莇薆 肈螈 肄膂PAGE PAGE5 精品文档 PAGE 病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例实时达成；平诊病客入院后 8小时内达成。首次病程记录需 标明详细的日期和时间（如： 2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： 1）姓名、性别、年纪； 2）病例特点：主要临床症状和体征，辅佐检查（应经过综合剖析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条概括，简洁扼要地提出拟诊原因） 。 4）议论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立