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幼儿园幼儿健康登记表
建档学校： 幼儿园 填档时间： 2020 年 月 日
学生姓名：
班 级：
性 别：
户籍地：
出生年月：
家长电话：
现居住地点：
有关情
况
家庭全体
是否有发热，干咳等症状
是否经过或 是否经过确 是否经过连
者接触过湖 诊病例超过 续十四天居
北，温州等重 一百人的区 家察看
点疫情防控 市
地域
备注
成员姓名
说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表能够自制。
许诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情流传，保证师生的健康平安，我和我的孩子做出如下许诺：
我们全体家庭成员已于 2 月 日起在本地居家察看，没有出门，连续居家时间达
到十四天。此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控地区，没有接触湖北、温州等重点
疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。 （若无异议，请学生
的监护人将上述许诺内容抄录在下面横线地区。 ）
许诺人签名：
学生签名：
日期：
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