三甲医院复审工作汇报.docx

精品文档 精品文档 精品文档 三甲医院复审工作汇报 2011 年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新职工入职。 今年是达成任务交接、 工作磨合、平稳过渡的重点一年。 第二，我院以优秀的成绩顺利经过 三级甲等医院评审， 院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。 今年是充满挑战、 催人奋 进的一年。第三、我院迎来 80周年光诞，全院上下无不欢乐激励。今年是承上启下、继往 开来的一年。 我科根据浙江省中医院 2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和鼎力支 持下，在有关临床和职能部门的积极配合下， 今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神， 以病人为中心，坚持常规工作不放松， 坚持改革创新无终点， 采用多种形式， 开展了以下一 些工作，现简要总结如下。 一、加强组织领导，完善管理制度 （一）加强组织领导，保证医院传染管理工作顺利开展 仔细贯彻落实《医院传染管理办法》，随人员更新调整医院传染管理委员会成员。 完善医院传染管理组织三级体系， 三级体系由医院传染管理委员会、 医院传染管理科和临床 科室医院传染管理质控小组组成。 院感科受分管院长直接领导， 拟订各阶层工作制度， 各司 其职。落实三级会议制度， 包括①医院传染管理委员会会议， 针对医院实际情况以及存在的 问题拟订确实可行的管理方案； ②临床科室医院传染管理质控小组会议， 议论有关方案的实 施方法，信息反应及有关感控知识培训； ③医院传染管理科周例会， 布置本周工作任务并总 结上周工作达成情况。 （二）完善管理制度，促使各项工作有效落实 以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行精益求精和完善，于 2011年 月修订达成《浙江省中医院医院传染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部波及院感的规章制度，包括消毒隔绝制度，职业暴露防 护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗荒弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突 发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充足发挥制度的限制作用，使各项工作落到实处。 二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松 （一）加强平时监测力度，提高数据剖析正确性 医院传染发生率监测 （1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测 1 ～6月份出院患者共 16759例，院内传染 701例，传染率为 4.18%，与去年相比 （去年共监测出院病人 27987例，医院传染发生率为 4.68%）差别有统计学意义， P﹤ 0.05。 （2）下半年：11月份开展横断面检查 按照卫生部《医院传染管理办法》、 《医院传染管理监测规范》及浙江省医院传染 管理质控中心的要求， 我科于11月30日在全院范围内开展了医院传染现患率检查， 当前数 据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管有关性传染监测 1～10月，ICU患者日医院传染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管有关的泌尿道传染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管有关的血液传染发病率为 (CRBSI)13.17‰，与呼吸机有关的肺部传染发病率 (VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为 2.15‰,CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管有关性血流传染发病率和呼吸机有关的 肺部传染发病率仍较高，将和 ICU商议了预防举措，进行持续质量改良。 2）Ⅰ类切口传染率监测 ～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位传染一例，Ⅰ类切口传染率为0.47%。 消毒灭菌效果及环境卫生学监测 根据《医院传染管理办法》、 《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科 室的消毒隔绝、传染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月敌手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。 不断完善消毒隔绝举措 与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护 室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔绝举措进行整改 （如针灸科施行消毒棉 球一部位一用，取消当前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（ 50ml) 等举措）收效显著，并在后续实际操作中得到精益求精。 在等级医院自查和专家的检查中发 现，主要存在问题的是内腔和器械的冲洗、消毒。为此， 6月份开始我科组织有关医护人员 成立了内镜和器械的冲洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改良。 7月中旬， 邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对有关医护人员开展题为 《内镜冲洗消毒规范化操作流 程》的培训讲座。 （二）加强医疗荒弃物管理，根绝交错传染 我科今年不断完善医疗荒弃物处理的各项规章制度， 明确各类人员