三甲医院病案科三级评审资料.docxVIP

精品文档 精品文档 精品文档 第四章 医疗质量安全管理与持改续进 二十七、病历（案）管理与持续改良 评审评准标要点 支 撑材料 准 考法办评 备 4．27．1病历（案）管理切合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医事疗故办理条例》、《病书历写基本范规》和《医疗机构病历管理规 定》等有关法例、范规。 4.27.1.1 按【Ｃ】 C1、设置病案科的文件 【阅查料资】（时限未1个1年度） 照《医疗机 1．设置病案科 1.查医院设置病案科室的文件。看 构病历管理 2．配置病案管理人员知足工作 C2、病案室工作人员一表览 病案科室工作人员一表览（学历、 （学历、业专、技职术称、从 2. 规定》等有 需要，形成梯队，非有关专业业专、技职术称、从事专业年限）, 关法例、的规人员50%。 事专业年限） 非有关专业的人员50%。  主责部 门 院部务、人力资源 部、网络中心; 范的要求， 设置病案 科，由具备 4．配计设算机系统 等相应的设 特意资的质 施、设备。科。 人员负病责 【Ｂ】切合 “Ｃ”，并 案质量管理 【Ａ】切合“Ｂ”， 高、中、初级1．有从事医疗或管理高级职 人员构造梯满队 称，且从事 与持续改良 病案管理五年以上的人员责负 足医院需求 病案科（室）。 工作。配设  C3病案室负责人及工作人员书证称职 C4、病案室算计机硬件与病案管理软件系统 1.负。书证责人职称 病案室工作人员一表览及 。书证称职 A1.病案室负责人及工作人员证书。 A2.病案室工作人员一表览。  3.看查算计机硬件与病案管理软件系统。 病案科室之人具有有关专业的高级职称。 【现】查核场查对病案科室主任和 在岗人的员质资，切合有关定规并 形成人才梯队。 【现】查核场查对病案科室在岗工 作人员中非有关专业的人≤员 20%；  人力资源部 人力资源部 1 病案科） 2．非有关专业的人员应不高 于20%。 4.27.1.2制 【Ｃ】 C-1.(1) 病案室工作人员职 【查阅资料】（时限为1 个年度） 医务部 定病案管 1．有病案工作制度和人员岗位 责。 1.医院拟订的病案科室工作制度、 理、使用等 职责。 (2) 规范、工作流程。 病案工作制度及规 方面的制 2．有病案工作流程。 范。 2.医院拟订的病案科室各岗位工作 度、规范、 3．工作人员了解本岗位职责和 C-2.病历上沟通程。 职责。 流程等执行 履职要求，熟悉病案管理的相 C-3.有关培训资料。 2.有关培训资料。 文件。并对 关法律、法例和规章。 有关人员进 行培训与教 【Ｂ】切合“Ｃ”，并 B-1.病案室人员培训规划 【访谈检查】询问 2名工作人员， 科教部 育。 1．有人员培训的规划。 B-2.培训及学习记录（法律法 认识其对本岗位职能和有关法律、 （牵头科 2．有参加病案专业持续教育的 规、本岗位职责） 法例知识的了解度，了解率 100%。 室：医务部 记录。 B-3.病案室对制度和流程落 【现场核查】 病案科） 3．病案科（室）对制度和流程 实情况检查记录。 1.核查病案科室对制度和流程的落 落实情况进行检查，对存在问 实情况进行检查的状况。 题与缺陷有改良举措 2.核查持续教育手册记录。 【Ａ】切合“B”，并 A-1.病案室人员培训规划及 【追踪核查】从职能部门及医院教 科教部 1．病案管理人员均接受规范培 学习记录 育培训管理部门的检查记录中抽取 训，并有记录。 对科室检查中发现的问题，追踪是 A-2.  教育培训部门检查记录 2．职能部门有监管， 对改良措 施进行追踪与收效评论。  及问题追踪评估记录。  否提出相应的整改举措、对整改成 效的追踪评估记录。 2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写切合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 4.27.2.1按 C-1.病历书写基本规范 【查阅资料】（时限为 1个年度） 【Ｃ】 医务部、门诊部、网 规定为门 1．医师要按照规范书写门诊、C-2.病案信息统计盘问 1.查察医院拟订的病案书写基本 络中心 诊、急诊、 急诊、住院患者病历。 规范。 C-3.职能部门对门诊病历书 住院患者写 写质量检查记录。 2．保存每一位来院就诊患者的 2.从医院信息系统中能查到每一 书病历记 基本信息。 位来医院就诊的患者的基本信息。 录。 3．住院患者的姓名索引： 3.职能部门的检查记录。 （此项结 （牵头科 （1）患者个人的基本信息。 合4.5.7.3查核） 室：医务部 （2）项目包括：姓名、性别、 病案科） 出生日期（或年纪）。应尽可能 使用二代身份证采集身份证 号、住址甚至照片信息。还应 当包括联系人、电话、住院科 室等详尽信息。 【Ｂ】切合“Ｃ”，并 医务部、门诊部、科 B-1病历书写基本规范培训签 【访谈检查】