手术相关肺栓塞45例临床分析.pptVIP

* 各位老师，大家好！今天我向大家汇报的论文题目是手术相关肺栓塞45例临床分析。 * 静脉血栓栓塞症包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，是大手术患者常见并发症，近年来虽然外科医师对该病的诊断意识增强，但预防意识不足，手术后PTE发生率很高，已成为围手术期的重要死亡原因之一。本研究从北京协和医院2004年6月至2009年2月共341例住院PTE患者中，筛选出45例各种手术后1个月内发生PTE的患者进行回顾性分析，以期引起外科医师对手术后VTE预防和诊治的重视。 45例患者中男22例，女23例，年龄范围19岁至85岁。 * 本研究显示，手术后PTE最常见于普通外科、妇产科、骨科和胸外科手术，其次见于介入手术、血管外科、泌尿外科及口腔头颈部手术，其中57.8%是与恶性肿瘤相关的手术。 * 手术时间最短50分钟，最长540分钟，平均220分钟；麻醉方式以全身麻醉居多，占82.2%。 * 本组患者中最主要的危险因素为恶性肿瘤和高龄，所占比例分别为62.2%及57.8%，其他危险因素还包括高血压、高血脂、血糖异常等慢性基础疾病、下肢静脉曲张史、既往栓塞史、吸烟等。 * PTE发生时间以术后两周内最多见，其中发生于术后1周内21例，占46.7%，发生于术后1周至2周16例，占35.6%，最常见的诱因为制动后下床活动或上厕所。 * 本组患者中仅8例进行了围手术期VTE的预防，治疗方面抗凝治疗35例，溶栓治疗6例。经治疗好转36例，共死亡9例，病死率20%，死亡患者中6例于发病2小时内死亡。 * 本研究显示手术占北京协和医院住院PTE患者病因的13.2%，与我院5年前报道的16.2%相似 ，可见，手术仍然是发生VTE的重要危险因素，值得我们关注。 结合本研究结果，分析手术后PTE发生率居高不下的原因可能有：①现进入老龄化时代；②恶性肿瘤发病率增高；③大手术种类和数量增多；④PTE诊断意识和技术提高；⑤对高危大手术进行VTE预防的意识和措施不足。 * 由于外科手术术前禁食水、术后凝血系统的激活、止血药物的应用及肿瘤细胞释放促凝物质可造成血液高凝状态；术中操作可能造成血管内膜损伤；而长时间麻醉及制动导致下肢肌泵作用消失，术后局部组织水肿以及微创手术人工气腹可影响静脉回流，上述因素均为外科手术静脉血栓形成的基础。 * 本组患者病死率为20%，虽略低于我院5年前报道的28%，但差异没有统计学意义，特别应强调的是，本组死亡患者中66.7%死于起病2小时内，因此应进一步提高对手术后PTE的诊治意识。 * 对于大手术，尤其是恶性肿瘤相关手术患者，如果术后2周内在下地活动或上厕所后出现不明原因的呼吸困难/低氧血症、胸痛、咯血、晕厥、低血压/休克、心脏骤停或双下肢不对称水肿时，应考虑到急性PTE/DVT可能，一旦诊断应及时治疗。 * 手术后PTE的治疗原则与其他PTE患者相似，抗凝治疗仍然是基本治疗方法。由于大手术后2周内出血风险高，溶栓治疗应权衡效益与出血风险，一般应避免或推迟溶栓治疗，必要时可选择肺动脉血栓粉碎术。本组患者中抗凝治疗35例，仅6例在手术2周后溶栓，均未发生大出血并发症。 * 从之前的结果部分可以看出，本组患者几乎都是进行麻醉时间长的普外科、妇产科、骨科、胸外科等大手术的患者，老年和恶性肿瘤所占比例超过50%，均属于发生VTE的高危、极高危患者。其中90%的患者虽被及时确诊和治疗，但病死率仍很高。若不进行预防，手术后致死性PTE的发生率在VTE高危、极高危的手术患者中分别为0.4%～1.0%和0.2%～5% 。 * 因此，降低围手术期VTE发生率的关键在于预防，规范的抗凝预防可使外科手术后PTE的发生率下降至少60%，但出血风险仅增加5%。2008年美国胸科医师学会（ACCP）根据手术患者发生VTE的风险分层制定了血栓预防指南（第8版），中华医学会骨科分会也在国内率先制定骨科大手术静脉血栓预防指南。 * 国外一项多中心随机对照研究的结果也显示围手术期预防性抗凝是安全的。本组8例进行预防性抗凝的患者中，也仅有1例出现引流管部位的出血。 * 手术后VTE的预防主要包括基本预防、物理预防和药物预防。物理预防仅用于有高出血风险的患者，一旦出血风险降低，应与药物预防联合应用。药物预防主要包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、维生素K拮抗剂和Ⅹa因子抑制剂，不推荐联合用药，否则可能增加出血风险。 基 本 资 料 参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南（草案）》 ，2004年6月至2009年2月北京协和医院共确诊341例住院PTE患者，其中45例发生于各种手术后： 男 22例，女 23例； 年龄19岁～85岁，平均（60±16）岁 。 手 术 种 类 26例（57.8%）手术与恶性肿瘤相关！ 手术时间及麻醉方式 手术时间：最