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《中国心脏康复与二级预防指南》解读 一、定义和循证医学证据 心脏康复与二级预防是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心 身医学、行为医学的专业防治体系，是指以医学整体评估为基础，通过五 大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、危险因素管理 和戒烟处方）的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期 以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面全程的综合管理与服 务。是集预防、治疗、康复、随访化的心血管疾病诊疗的新模式，目 的是缓解症状、预防复发、提高生活质量，改善预后。 心脏康复与二级预防的安全性和有效性已经得到国际广泛认可，并得 到越来越多的循证医学研究证据支持，目前已经成为心血管疾病防控的基 石。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复降低心肌梗死后患 者全因死亡率8%~37%、心血管病死率7%?38%。另有诸多研究证实, 稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG ）、经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。心脏康复还能够延缓动脉 粥样硬化发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率。 二、综合评估 综合评估是制定个体化心脏康复处方的基础和前提。心脏康复的目的 通常有两个，一是降低再发心血管事件和心肌梗死的风险，减少反复住院 和血运重建率；二是帮助患者恢复最佳体力、精神状态及社会能力。要实 现上述目标，需要通过综合评估首先明确哪些因素可能影响患者的疾病预 后,哪些因素可能影响患者的生活质量，从而有针对性地制定个体化的心 脏康复与二级预防方案。因此，全面的评估从首次接触患者开始,贯穿^ 脏康复的全过程。心脏康复评估一般包括生物学病史、生活习惯、危险因 素、营养状态、精神心理状态、心脏功能、运动风险、生活质量及疾病的 自我认知状况等。部分患者还要对心肌缺血及是否需要血运重建进行评 估。劳力性心绞痛患者可通过西雅图心绞痛问卷、CCS分级量表进行严重 程度初评，惺性心衰患者可以通过明尼苏达心衰生活质量问卷、堪萨斯心 肌病患者生活质量量表等进行生活质量初评。通过评估，了解患者的整体 状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制定 急性期和慢性期最优化的治疗策略，实现全面全程的疾病管理。心脏康复 评估在本版指南中分列为心血管疾病日常活动能力评估、体适能评估、代 谢异常评估、运动耐量评估、精神心理评估及包括烟草依赖在内的危险因 素评估等六部分。 三、主要内容、分期及流程 1、主要内容 矫治不健康的生活方式:不健康生活方式的矫治主要包括营养 处方、运动处方和戒烟处方。营养处方：心脏康复专业人员应掌握营养素 与心血管疾病健康的关系以及营养饮食指导方案制定。所有患者应接受饮 食习惯评估了解其对心血管保护性饮食的依从性,评估患者对莒养知识的 了解程度，纠正错误的营养认知。对于患者的营养处方建议，应根据患者 的文化、喜好以及心血管保护性饮食的原则制定。运动处方：心脏康复专 业人员应接受运动处方相关知识培训，熟练掌运动生理学、运动风险评 业人员应接受运动处方相关知识培训，熟练掌 运动生理学、 运动风险评 估、运动处方制定原则、运动效果评估、运动风险控制以及心肺复苏技能 培训。制定运动处方的目的是指导患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心 脏功能，改善日常生活能力和生活质量，降低再发心血管事件和早期死亡 风险。戒烟处方：医生应常规询问患者吸烟史和被动吸烟情况，对吸烟患 者，应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟的意愿，评估烟草依赖程度，为吸烟 患者提供戒烟咨询和戒烟计划。 循证药物治疗和危险因素管理:多靶点联合用药是冠心病二级 预防的基础。实现药物最大疗效的前提是使用有效药物、有效剂量、控制 危险因素达标、主动管理药物的相互作用和不良反应，提高治疗依从性。 fl心脏康复医师需要掌握并及时更新心血管疾病药物治疗相关指南，熟练掌 握心血管危险因素控制目标、定期评估患者的体重、血糖、血脂、血压等 可防可控的心血管危险因素，评估患者对药物的认知程度，并关注药物对 运动耐量的影响。 fl 心理和睡眠管理：通过问诊了解患者的一般情绪心理反应及对 自身睡眠质量的评价，进一步采用心理筛查自评量表，如健康问卷-9项 (PHQ-9 )、广泛焦虑问卷7项(GAD-7 )、躯体化症状自评量表(SSS ) 等工具评估患者的焦虑抑郁情绪及躯体化症状。自律神经测定仪可以作为 补充工具。通过匹兹堡睡冃民质量评定量表客观评价患者的睡眠质量。心脏 康复专业人员可给予规范的认知行为教育、心理支持、运动治疗和药物治 疗。处理睡眠障碍时应注意确定失眠原因,同一患者可能有多种原因。了 解患者睡眠行为，纠正患者不正确的失眠认知和不正确的睡眠习惯。积极 关注精神心理状