《中国腹膜透析置管指南》要点.docx

《中国腹膜透析置管指南》要点 —、前言 腹膜透析（腹透）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法。 我国的大型腹诱中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评 价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。腹透导管是腹透患者的 生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通 路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关縫环节。 二、证据来源 三、关于腹膜透析置管导管相关并发症的技术要求标准 肠穿孔小于0.5% 显著出血（需输血或手术治疗者）v 1 % 早期感染（置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染）＜5% ; 渗漏＜5% ; 导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败＜15% 四、置管术前评估及术前准备 （―）患者评估: 置管前需对拟选择腹诱的患者进行全面评估，包括: .患者腹部情况（特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等）; 患者合并疾病情况（多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等）、 心肺功能； 患者视力状况； 家庭环境和卫生状况； .患者能否独立完成换液操作（家庭辅助人员情况）等 （二）置管术前准备 ,与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症， 争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。 ,血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时 间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。 .术前感染组合筛查。 .术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤（特别是脐部）的清洁。 准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导 管。儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管。 .置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、 既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记（建议结合患者坐位 或立位标记出口位置）。 .置管前嘱患者排空膀胱和肠道。便秘者给予灌肠等通便处理。如 采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。 .术前用药：术前0.5 ~ lh预防性使用抗生素,可选择第T弋或第 二代头他菌素I ~ 2 g;高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情 使用镇靜药物。 （三）导管的选择 腹诱导管：其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X线的标记线。腹 透导管全长32 ~ 42cm ,内径0.25 ~ 030em ,帯2个涤纶套。 目前国内临床常用的腹透导管有以下4种: IB1 . Tenckhoff直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹透导管（图 1）o 2个涤纶套将导管分为3段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约 IB 长7cm）及腹内段（约长15cm）。 . Tenckhoff卷曲管：腹内段末端卷曲,卷曲段长度18.5cm。导 管末端有多个小孔，便于腹诱液流入和流出（圏2）。 3.鹅颈直管：导管的皮下段存在永久性弯曲,以预防浅层涤纶套外 露且使出口方向向下以减少出口处感染的机会（图3）。 4 .鹅颈卷曲管：鹅颈管的基础上，腹内段末端卷曲（圏4）。目前， 尚缺乏大样本的前瞻性、随机对照研究显示一种管明显优于另一种管。我 国的硏究显示，卷曲管在减少导管相关并发症方面未见显著优势。 （四）置管方式的选择 维持性腹诱置管方式有3种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和 盲穿法置管。目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。 五、手术切开法置管术操作 （―）手术切开法置管常规流程见图5。 （二）手术切开法置管常规具体步骤 （三）手术切开法置管术中、术后注意事项 1 ?注意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况。 2 .注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建? 内涤纶套置于腹直肌鞘内，组织会内生入涤纶套，可避免导管旁疝、 渗漏等并发症； 外涤纶套应置于距皮肤出口约2 ~ 3em处（图23），可避免导管浅涤 纶套外露和岀EI处糜烂等并发症： 隧道出口位置应低于手术切口位置，并方向向下、向外，利于弓I流 通畅，减少感染发生概率。 隧道针的直径不应超过导管的直径,隧道出口点恰当，以透析导管 刚能穿过最佳。避免使用不合理的器械来建造隧道,可减少隧道出口处并 发症。 .术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励 年轻及体质较好患者在术后早期下床活动,有利于减少腹膜透析液引流不 畅的发生。 4?术后导管应注意固定良好，避免牵拉,以利于导管出口处的愈合, 减少渗漏及导管相关感染的发生。 5.避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格 按照无菌要求操作，加强换药。 6 .开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管2周后 开始腹透治疗，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急,需要手术后立即 开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐 渐增加剂量。