护理安全(不良)事件年度总结.docx

康复医学科 2014 年护理安全（不良、隐患）事件总结 一、康复医学科 2014 年护理不良事件级别统计表 事件等级 1 级事件 （警告事件） 2 级事件 （不良后果事件） 3 级事件 （未造成后果 事 4 级事件 （隐患事件） 件） 报告例数 0 0 2 0 所占比例 0% 0% 100% 0% 备注： 1、不良事件定义： 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3、1 级事件（警告事件） ：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 4、2 级事件（不良后果事件） ：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 5、3 级事件（未造成后果事件） ：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 6、4 级事件（隐患事件） ：由于及时发现错误，但未形成事实。 2014年康复医学科护理不良事件级别分析图 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1级事件 2级事件  3级事件  例数 4级事件 二、康复医学科 2013 年护理不良事件类型统计表 药物事件其他合 药物事件 其他 合 护士 非 计 院发 （给药错误） 计 长签 划 性 压疮 名 目 倒 床 拔 每月 管 例数  注射 输液  口 针刺 药物 服 伤 反应  护理 依从 投诉 性事件 1 月 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 言丽燕 2 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 3 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 4 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 5 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 6 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 7 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 8 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 9 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 10 月 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 言丽燕 11 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 12 月 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 言丽燕 合计 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 言丽燕 所占 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 言丽燕 比例 一、 2014 年发生不良事件例数与 2012 年、 2013 年比较见下图。 2014年不良事件例数与 2012、2013年比较图 5 4 3 2 3 1 1 2 0 2012年 2013年 2014年 三、 2014 年发生护理不良事件例数与 2012 年、2013 年的分析。 今年发生并上报不良事件共 2 例，与 2012 年比增加了 1 例，与 2013 年相比减少了 1 例。分析其中原因主要是患者依从性差及 护理人员宣教及病情评估力度不够 ，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有较大进 步。言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全（不良）事件 报告制度”、“护理安全（不良）事件处理流程” 、“护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定” “常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全（不良）事件各项相关知识，深刻领会护理安全（不良）事件主动报 告奖励与处罚规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理 安全（不良）事件的发生。 在今年的护理不良事件中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强 护理人员的安全培训，对患者宣教到位，实施安全防护措施显得尤为重要。四、 2014 年发生不良事件严重程度与 2012 年、2013 年比较见下图。 2014年发生不良事件严重程度与 2012、2013年比较图 3 2012 3 2012年 2013年 2 2014年 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 2 1 0 I 级事件 II 级事件 III 级事件 IV 级事件 五、发生不良事件严重程度的分析 2014 年发生护理不良事件 2 例中，事件等级均为Ⅲ级事件。 严重程度与 2013 年一致。 六、 2014 年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析 本年度共查摆安全隐患共 41 起。其中因各项规章制度、职责执行不严 14 起（占 34.15%），如