机械通气中临床问题解疑.pptxVIP

机械通气中临床问题解疑;问 题;问 题;一、无创通气在ARF治疗中的评价？;无创通气在ARF治疗中的评价;关于NPPV的适应证和禁忌证 ;非常严重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因为应用NPPV时配合困难和去适应的时间太短而更容易失败。 应用NPPV有一个“时间窗”的问题，当发生中度或中度以上呼吸窘迫时，可看到“时间窗”的开放，有应用NPPV的指征，而当晚期的危象发生时，“时间窗”关闭，已不适宜应用NPPV。 ;表1 急性呼吸衰竭应用无创正压通气 的标准（至少有以下2项）;表2 无创正压通气的排???标准 （任何1项即可）;NPPV禁忌证;哪些疾病较适合应用NPPV？ ;; 已证明有好处（有单个随机对照研究证明） 哮喘 免疫功能损害患者 实体器官移植（肝、肾、肺） 白细胞减少的发热患者 肺切除手术后 肋骨骨折（非透壁性胸部损害的创伤／连枷胸） 证明有效（病例报道） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 囊性纤维化 不插管的患者 脊柱后侧凸 肌萎缩 阻塞性睡眠呼吸暂停（失代偿） 卡氏肺孢子虫肺炎 脊髓灰质炎后综合征;COPD急性加重 ;急性肺水肿 ;ARDS ;有创正压通气撤机拔管后的应用 ;研究表明， NPPV对防止撤机和拔管失败是有效的，可使2/3的拔管失败者避免重新插管。 随机对照研究显示，如果在拔管失败的除COPD以外患者中应用NPPV ，并没有减少重新插管的需要或改善存活率。 只有COPD患者拔管后发生早期高碳酸血症性呼吸衰竭时，NPPV方可有效减少重新插管的需要。 有人主张，对拔管后不能撤离机械通气的患者，也要有建立NPPV的标准，见表5。不符合标准者应考虑及早行有创通气，以避免延误救治时机。 ;“序贯治疗”; 国外对序贯治疗的随机对照研究结果互相矛盾，至今尚无权威机构作推荐，其中一个重要问题是，至今尚无可靠的方法可预计患者拔管后应用NIV的成败。 ;免疫功能损害患者 ; 表6 不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV 治疗的分类等级; 表6 不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV 治疗的分类等级;NPPV成功或失败的预测因素; Moretti等分析AECOPD患者使用NPPV早期成功但后期失败的原因，总结有以下预测因子： ① 存在代谢并发症（如高甘油三脂血症）； ② NPPV 24h后pH仍较低； ③ 心率较快； ④ 动脉血压较低； ⑤ 日常生活活动（ADL）评分较低。 ; 表7 无创通气：成功或失败的预计指标; 表7 无创通气：成功或失败的预计指标;?;?;除了疾病的病种和病情以外，NPPV的成败率也因应用技术的高低差异较大。不同医院的设备条件和人力配备，NPPV操作者的个人经验，患者的接受和配合程度等都与NPPV的成功与否密切相关。 应对参加NPPV的工作人员进行规范培训，提高应用NPPV的水平。 NPPV技术本身也有许多局限，不能把应用NPPV失败原因笼统归因于应用技术不当或水平不高。 ;无创通气与有创通气的选择;应用NPPV后，除了监测患者的气体交换反应（动脉血气、脉氧计等）外，还应监护以下的临床参数 ： 主观反应 （呼吸困难、舒适感和神志状态）；客观反应（呼吸频率，心率和辅助呼吸肌的应用）； 可能的并发症（腹部膨胀、呼吸困难、面部皮肤压迫坏死，分泌物潴留、恶心和呕吐等），和腹横肌的收缩（过高吹气引起）可以用视诊或扪触来协助监护。 ;如果患者发生并发症，或初始的疗效不佳，应分析原因，必要时及时中断NPPV（中断标准见表7），改用有创通气，以免延误时机。 ;表10 中 断 NPPV 的 标 准;小结：明智地选择和合理性应用;二、氧 合 问 题;氧 合 问 题;纠正严重低氧血症的措施;增加氧合的主要措施;FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:;生 理 性 PEEP;;治 疗 性 PEEP; 表 PEEP的益处和害处之间的平衡;“最佳PEEP”的选择; 2．最大的氧输（DO2）： ;3．最低的肺内分流率(Qs/Qt)： 这主要是在ARDS患者。测定QS/Qt需采用有创伤性方法，且测定方法的影响因素较多，结果不易准确等限制了它的临