个体诊所申请材料(范文).docx

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 个体诊所申请（范例） 申请人： 填表日期： 联系电话： 牡丹江市卫生局制 注：此表填写一式三份 牡丹江市设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关： 卫生局 设置申请人： 设置申请人住址： 申 请 核 疋 内 容 类别：诊所 名称： 选址： 区 街 路 号 所有制形式：私有 床位：无 服务对象：社会 诊疗科冃： 投资总额： 注册资金（资本）： 其他： 提交文件冃录： （1） （2） （3） （4） （5） （6） 设置申请人签字: 申报日期 年 月 日 申报日期 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编  、个体诊所设置人情况 姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业 技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别U 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历: 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、 中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、 非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 医师执业证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 证件粘贴纸（四）