肿瘤科医疗质量评价体系及考核标准.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 . 肿瘤科医疗质量评论体系与查核标准 日期： 评论指标 评论要点 评论方法 一、科室管理（ 50分）  年月日分值评分 50 1、严格履行医疗卫生管理法律、法例和规章。 2、成立健全各项规章制度和岗位职责。  1、无非卫生技术人员从事诊断活动。 使用非卫生技术人员从事诊断活动的， 当 月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的， 当月 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一同执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比率符合医院规定的要求。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比率符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 1、科室拟订有健全的规章制度和各级各类员 科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核 分。中心制度缺失的不得分，少一条扣 1 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 分，扣完为止。 制度，分级护理制度，疑难病例议论制度，死 亡病例议论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级制度，术前议论制度，处方管理 制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医 疗技术准入制度，交接班制度，医患交流制度， 医疗责任追查制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关 每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 有关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》 、《医疗 事故办理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫惹祸件应急条例》 、《医疗废物管理条例》 、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《医师出门会诊管理 办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》 、《医 院传染管理办法》。  一 票 否 定 或 倒 扣 分 （ 做 到 打 √，做 不 到 打×） 8 4 3、医务人员严格 1、医务人员在临床的诊断活动中能按照与其 恪守医疗卫生管 执业活动有关的主要法律、法例、规章、诊断 理法律、法例、规 护理规范和常规。 章、诊断护理规范 和常规。 4、拟订本科室突 1、突发事件应急预案和医疗救助预案。 发事件应急预案 2、有有关部门或上级主管部门的联系渠道。 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 5、成立卫生专业 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 技术人员梯队建 和实施举措。 设制度、持续教育 2、科室有专业技术人员持续教育的培训计划 制度并组织实施。 和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、持续教育进行考评。 6、科主任/学科带 1、科主任/学科带头人具备肩负省级以上（含 头人的专业技术 省级）持续教育项目或科研的能力。 水平领先。 2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含 省级）学术组织任委员以上职务。  发现医护人员在诊断过程中未能按照医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度、和实施举措的酌情扣分。 无科室持续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。  7 6 4 3 4 4 5 5 四、病区医疗质量与持续改良 (200分) 200 1、由具备执业资 1、病区履行三级医师负责制度。 未履行三级医师负责制度不得分。 10 质的医师、护士， 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 未在规准时间内履行的酌情扣分。 10 .. 按照制度、程序与 并根据病人病情确定初步诊断和护理计划， 并 病情评估结果为 在2小时内履行。 患者提供规范的 3、危急重病人入院后当班医师和护士立刻进 未按规定实时进行办理的视其情况酌情 服务。 行初步评估，立刻通知上级医师抵达现场办理 扣分。 病人，确定初步诊断方案，并立刻履行。 2、由上级医师负 1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结 未按规定履行的不得分， 履行不到位视情 责评论与批准住 果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估 况酌情扣分。 院诊断（药物、手 结果及诊治方案，并逐步实施。 术、康复）计划/ 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 未成立抢救小组的不得分。 未随时对病情 方案的适宜性，并 任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人