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7 7 2021房颤冷冻球囊消融进展及适应症选择 心房纤颤（房颤）是目前最常见的心律失常，其发生率约为0.7-1 %。 由于房颤导致的脑卒中及心衰的发生率明显增加，近年来成为关注的重 点。除了房颤的药物及抗凝治疗，房颤的消融治疗有了很大进展。随舂我 们对房颤发生机制的认识，目前认为肺静脉与左房之间的肌袖连接在早期 房颤的发生和发展中起着非常重要的作用。所以对左房和肺静脉之间行电 隔离术成为治疗阵发性房颤的基本方法。近20年来，随着心脏介入技术 的发展,经皮导管射频消融肺静脉隔离技术应用于临床并取得了良好的效 果，但由于导管操作技术难度相对较大，学习曲线较长，技术的普及受到 了很大的限制。随着冷冻球囊消融（Cryoballoon ablation ）技术的开展, 作为房颤消融治疗的技术手段，有舂手术操作相对简单、学习曲线短等特 点，同时又有着与射频消融相匹拟的安全性及有效性。欧洲及美国房颤诊 疗指南均已将冷冻球囊消融做为房颤导管消融的标准消融方法［1, 2］。 2018年我国房颤治疗指南建议经肺静脉冷冻球囊消融可用于阵发性房颤 肺静脉消融（I类建议）［3］。自2013年冷冻球囊消融技术在我国应用以 来，已被越来越多的中心所采用，目前全国已完成冷冻消融25000余例, 其发展之势如火如荼。 一、冷冻球曩器械迸展 冷冻球囊消融术作为一项新的技术和术式，为临床提供了新的消融能 源和方法。冷冻球囊是依据肺静脉开口形状大小专为行肺静脉-心房电隔 离而设计的产品。冷冻球囊中的冷冻能源（目前主要是一氧化二氮）在球 囊内完成液-气相转变的过程中球囊内温度短时间内迅速下降,副氐可降 至约-80 °CO带走大量与其接触组织中的热量,组织内温度可降至- 4CTC ,短时间内如此大的温差变化使细胞膜流动性降低，离子泵失活，细 胞代谢活动明显减弱,细胞外液迅速固态化，细胞内液形成冰晶，线粒体 等重要细胞器失活。复温阶段冰晶融化导致微循环障碍，最终造成与球囊 接触的肺静脉前庭组织冷冻损伤效应。冷冻中心区域组织细胞凝固性坏死 和周围区域的不均匀性损伤。形成连续的环形透壁损伤带，达到隔离肺静 脉前庭与左心房电连接的治疗目的。此方法疤痕边界清晰，组织表面构架 没有破坏，减少了血栓附着的风险。2013年第一代冷冻球囊在中国首次 亮相,2016年第二代冷冻球囊开始在全国广泛使用。相较于第一代,B 二代冷冻球囊最大的改进在于其球囊冷冻范围的扩大（图1 ）。 第二代冷冻球囊P 图1第一代与第二代冷冻范囲比较 第一代冷冻球囊的设计为4个喷气孔、球囊的冷冻带仅在球囊的赤 道”部分,因此在实际操作中，球囊和肺静脉开口的同轴性非常重要。只有 保持良好的同轴性，方能实现冷冻带和肺静脉前庭的有效贴合。尤其是在 肺静脉开口较小时，即使封堵满意,也会因为冷冻带没有和周围组织贴靠 而无法完成隔离,且由于喷气孔稀少使冷冻带不甚均匀。所以在手术前往 往需要仔细硏读肺静脉开口尺寸，选择合适尺寸的球囊。但由于每个病人 的肺静脉大小并不一致，所以一个病人经常会需要两个不同尺寸的球囊， 无形中增加手术的耗时和费用。 第二代冷冻球囊的有效冷冻范围扩大到了整个前端半球”且増加到8 个喷气孔。冷冻范围扩大，一个球囊能适应不同口径的肺静脉,有效克服 了上述一代球囊中遇到的问题，不但使手术操作难度明显降低,手术时间 明显缩短,单次隔离的成功率明显提高,而且因为其潜在的冷冻损伤面积 增加，使得肺静脉恢复传导的比例明显降低，手术整体成功率明显提高［4］。 虽然冷冻球囊并不像三维指导下的射频消融能实现精准的消融，但得益于 其较大范围的冷冻面积，有经验的术者可以实现左房顶部线、左房后壁、 碎裂电位甚至三尖瓣峡部等消融效果。相信随着临床术者技巧及思路的不 断扩展，冷冻球囊在肺静脉隔离之外的用法会得到不断扩展。 目前第三代冷冻球囊已开始临床使用。与第二代球囊相比，其最大的 区别在于球囊前端nose〃的缩短。这一改进能使得Achieve电极更容易回 退到肺静脉前庭，使得手术中更容易记录到肺静脉电位［5 6］。同时国内已 有多个公司开发硏制国产的冷冻球囊系统，并已开始临床试验 二、冷冻球義与射频消融对比的临床研究 射频能量的房颤消融使用时间明显早于冷冻球囊技术。两者存在着 消融能量及消融方式的不同。冷冻球囊消融技术出现后，人们自然会对两 者进行全面的比较。冷冻能量造成的损伤往往更为规整，对心肌内膜的损 伤较小，消融中形成血栓的风险更低，更为不同的是一旦冷冻冰晶在局部 形成可使得冷冻消融大头或冷冻球囊稳定的粘附在局部心肌,这T寺性不 但能使得消融的效率明显提高,消融过程中因为消融导管或球囊移位弓I起 的安全性问题也得以解决。这些理论上的冷冻球囊消融特性能否转换为临 床中的效果，很多硏究从多个方面对进行了深入的硏究。 2016