手术室质控标准.docxVIP

淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行） 项目 内 容 修订时间： 2015 年 11 月 分值 150 分  评价方法 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医 学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库） 、消毒供应中心等部门， 周围环境安静、清洁。 （3 分） 手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间） ，手术间的面积30～ 40m2 为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间不小于 60m2。（ 2 分） 手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁 环境 净区），各区域之间有清晰的标志。 （ 3 分） 布局 4. 洁净手术部的建筑布局、 基本配备、 净化标准和用房分级等应当符合 《医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技 术规范 GB50333 —2013》的标准要求。 （ 2 分） 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。 （ 3 分） 每一手术间设一张手术台， 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 （ 3 分） 手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。（ 2 分） 洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。 （ 2 分） 根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于 3:1。（3 分） 手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数 ≤ 20%。（ 2 分） 手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。 （2 分） 人力 4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 （ 3 分） 资源 5. 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责， 掌握手术室相关理论知识及操 管理 作技能。（ 2 分） 新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。 （ 3 分） 按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（ 3 分） 严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。 （ 2 分）  20 分 20 分  现场查看实际布局。 查看科室资料， 访谈护理管理 人员及护士， 询问工作落实情 况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档 案。 交接与安全核查 护理质量 与安 围 全 手 有手术患者交接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并有相应交接记录。 （ 3 分） 严格执行手术安全核查制度， 由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方实施“三步安全核查” ： 第一步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （ 3 分） 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核 查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （ 3 分 ） 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （ 3 分） 手术安全核查必须按照三个步骤依次进行， 每一步核查无误三方分别签字确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。 （ 3 分） 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。 （2 分） 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。 （ 2 分） 护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（ 2 分） 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因  15 分  现 场 查看手术患者交接及 安全核查流程。 术 体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 （3 分 ） 期 5. 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管护 理，指定专人负责，防止用药差错。 （ 2 分） 理 6. 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设 备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。 （ 2 分） 7. 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件