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治疗 目标：获得或维持解剖复位 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 非手术治疗适症 : 正常的负重 和应力 X 片无移 位 4 ~ 6 周不负重 ? 定期检查排除肿胀和移位 ? 治疗 2-3 个月 ? 内服中药参照中医三期辨 证用药的原则 ? ? ? 早期内服活血祛瘀、行气消 肿的中药， 中后期采用补肝肾、强筋骨， 内服虎潜丸等 解除外固定后，积极做大小 腿肌肉锻炼同时，用祛风通 络散煎水熏洗 手术治疗 ? 手术指征：平片 应力位或负重位片显示较正 常位置移位大于 2mm —— Lisfranc 关节 不稳定 ? ? ? 足横弓就像一个拱桥，其中任何一块移开后，拱桥 都会塌陷，不能解剖复位的跖跗关节脱位和骨折脱 位在负重时出现疼痛的原理与此类似 闭合手法即难做到解剖复位，即使复位满意，石膏 难以长时间维持位置 跖跗关节脱位和骨折脱位时韧带稳定性的重建需要 稳定的骨性环境 手术时机 : ? 急性脱位 4~6 小时内复位 ? 肿胀不明显立刻手术 ? 明显肿胀应待肿胀消退后 ? 开放性骨折 开放性血管损 伤 骨筋膜室综合症应行急 症手术 手术入路 ? 背侧双切口 : 1 第一切口：第 1 、 2 跖骨 基底间纵行切口，识别 和保护 神经血管束 . 辅助切口： 背侧第 4 、 5 跖骨基底 另做一纵行 切口 2 或切口位于第一 第四跖 骨及其跖跗关节的正上 方 内固定选择 ? ? ? ? 克氏针 3.5mm 皮质骨螺钉 4.0mm 松质骨螺钉 空心钉 内侧柱可用螺钉固定 外侧柱因活动性较大 ，用克氏针固定 手术关键： 1 ，第二跖骨基底部复位及固定 ? 2 ， Lisfranc 韧带功能替代 ? 手术的一般步骤 Lisfranc 损伤 跖跗关节脱位和骨折脱位 李越 2011.1 重要性 ? ? 跖跗关节脱位和骨折脱位是足部的严重损伤， 其发生率仅次于跟骨骨折 早期处理的治疗效果较好，但据统计，在急诊 部门漏诊在 20 ％～ 40 ％之间，这些早期治疗 不当或未及时确诊者远期会遗留严重的负重或 行走时的疼痛，而且处理起来很困难 目标 ? ? ? ? 1· 熟悉结构 2· 了解损伤机制 3· 能够明确诊断 4· 掌握手术适应症，明确手术要点 主要内容 ? 一、 Lisfranc 关节？ ? 二、损伤机制 ? 三、分型 ? 四、诊断 ? 五、治疗 解剖结构特点 1 三柱理论： 1. 内侧柱：第一跖骨 + 内侧楔骨 2. 中柱：第 2 、 3 跖骨 + 中外楔 骨 3. 外侧柱：第 4 、 5 跖骨 + 骰骨 两柱理论 1· 内 侧柱： 123 跖骨 + 三个楔 骨 —— 稳定性 2· 外侧柱： 45 跖骨 + 骰骨 —— 活 动性 解剖结构特点 2 软组织稳定性： 1 、跖骨颈部及跖骨基 底部（除 1 、 2 跖骨）都 有骨间横韧带连接 2 、侧副韧带和关节囊 3 、腓骨长肌腱、胫前 肌腱和胫后肌腱 ---- 动力 稳定 ? ? ? 4.Lisfranc 韧带 : 第二跖骨基 底和内侧楔 骨间跖侧的 强壮韧带 解剖结构特点 3 骨骼稳定性 : ? 1. 第二跖骨基底深入到三 个楔骨形成的马蹄形凹槽 中 ? 2. 跖骨基底及楔骨、骰骨 形成一拱形结构 ? Lisfranc 韧带 ? 第二跖骨基底部 Lisfranc 关 节稳定性 的关键 解剖结构特点 4 ? 相关结构 : 1. 足背动脉 – 走行 于第一、第二跖骨 之间 2. 腓深神经 : 与动 脉伴行 损伤机制 损伤机制 – 直接外力 ? 直接外力： 重 物坠落砸伤及车 轮碾扎 损伤机制 – 间接外力 1 、前足外展损伤 2 、足跖屈损伤 前足外展损伤： 足跖屈损伤： 分型 ? 跖跗关节脱位类型（教科书） ? ? ? 同向性脱位（ 1 － 5 跖骨向外侧脱位） 单纯性脱位（单独的某 1 － 2 个跖骨脱位，多见于 1 、 2 跖骨间） 分离性脱位（第 1 跖骨和其他 4 个跖骨向相反方向脱 位） ? ? ? ? 跖跗关节脱位常见类型： 同向性脱位（ 1 － 5 跖骨向外侧脱位） 单纯性脱位（单独的某 1 － 2 个跖骨脱位，多见于 1 、 2 跖骨间） 分离性脱位（第 1 跖骨和其他 4 个跖骨向相反方向脱位） Myerson 分型 (1986) ? A 型 同向型脱位：即 5 个跖骨向一个方向脱 位 Myerson 分型 (1986) ? B 型： 单纯型脱位 B 1 单纯第一跖骨脱 位 B 2 外侧数个跖骨脱 位，常向背外侧脱位 Myerson 分型 (1986) ? C 型： 分离型脱位 C 1 ： 波及部分跖骨 C 2 ：波及 全部跖骨 ? 目前的分类系统对决定治疗方案及判断预后意 义不大。 诊断 ? ? ? 诊断要点 1. 明确的外伤史 2. 伤后足部可有明显肿胀，