肺栓塞介入治疗教学提纲[文字可编辑].pptVIP

肺栓塞介入治疗 现状 ? 肺动脉栓塞的特点是三高： 高发病率，高误诊、漏诊率，高 死亡率。 ? 肺栓塞在心血管疾病中是高发病，不是少发病，其发病率仅次于冠心病、 高血压，居第三位。统计显示在美国、欧洲每年发病例数 27.3 、 150 万。 ? 1992 年 Moser 报道肺栓塞误诊率高达 70% ， USA 、北京协和医院、中日 友好医院分别为 73% 、 79% ， 83% 。二军大长海医院 430 例尸检中， 1.63% 死因为肺动脉栓塞。 ? 美国报道每年因静脉血栓（ DVT/PE ）死亡 5 万，其死亡率仅次于肿瘤和 心肌梗死，居第三位。急性 PE3 月内病死率为 17.4% ，血流动力学不稳 定者病死率高达 58.5% ，肺血管床堵塞超过 50% ，在最初 6h 内死亡率可 高达 85% 。 ? 我国近年来 PTE 有增多趋势，很多医院确诊病例呈 3~10 倍以上增加。 治疗策略 传统治疗 内科：抗凝、溶栓治疗 外科：切开取栓，肺动脉内膜 剥脱术。 介入治疗 1. 碎栓术：导丝、导管碎栓术； 球囊扩张碎栓术， 2. 血栓抽吸术， 3. 导管内溶栓术， 4. 球囊血管成型术（ PTA) ， 5. 支架置入术 (PTAS) 肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治疗，其死亡率可 降至 5~8%, 不及时治疗病死率高达 25~50% 。 背景 ? 1977 年 9 月 Gruentzing 在瑞士苏 Forssmann 1929 黎世大学进行首例冠状动脉成 形术获得成功后，介入心脏病 学领域迅速发展，冠状动脉疾 病、心脏瓣膜病以及先天性心 脏病等方面也取得了很大的进 展，但是直到近数年介入技术 才应用于肺动脉疾病的治疗。 ? 1998 年 Sors 提出导管介入治疗 肺栓塞 (PE) 的适应证：急性大 面积 PE 、血流动力学不稳定者、 溶栓疗效不佳或有禁忌者、经 皮心肺支持（ PCPS ）禁忌或不 能实施。 适应证 ? 国内专家共识适应证： 1. 急性大面积肺栓塞伴进展性 低血压、严重呼吸困难、休 克、晕厥、心脏骤停； 2. 溶栓禁忌证者； 3. 开胸禁忌证者和 / 或伴有极易 脱落的下腔静脉及下肢静脉 血栓者。 ? 治疗方法的选择主要取决 于肺栓塞引起的病理生理 改变，轻者需一般治疗， 重者需急救处理，酌情采 用上述方法 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断 PE 的 金标准 ? 直接征象：肺动脉内充盈缺损或血 流完全中断 ? 间接征象：造影剂流动缓慢，局部 低灌注，静脉回流延迟。 ? 敏感性大于 98% ，特异性 90~98% 。 ? 肺动脉造影：造影剂总量 40~50ml ， 注射速率为 20~30ml/s ； ? 选择性肺动脉叶分支造影时，造影 剂总量一般为 20~40ml ，注射速率为 20~30ml/ s 。 ? 超选择性肺动脉造影时，造影剂总 量和注射速率都应相对减少 碎栓术 ? 操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓 ? ? ? ? ? 打碎，或使用球囊扩张挤碎血栓。 目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中 即刻降低肺动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加 与栓子接触的药物，加速栓子溶解。 理论支持： 1. 外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的 4 倍多；外周肺动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的 2 倍多。 2. 肺是血栓自身溶解能力较强的脏器，破碎的小血栓游离到肺 动脉末梢后可自溶。 器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。 操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。 球囊碎栓适用于导丝、导管不能达到的肺段血管。肺段以下 血管使用导管挤压碎栓。 优势： 1. 效果确切； 2. 手术技巧相对简单， 3. 手术材料容易 获取。缺点：仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。 抽吸术 ? 操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定 ? ? ? ? 位的血栓体内，导管尾端注射器负压抽吸，反复多次进行。 器材： 8F 长鞘管、 5~8F 右冠导管， 20 、 50ml 注射器。 优点： 1. 经抽吸术后可减少血栓容积，恢复肺动脉灌注，提 高血氧浓度。 2. 使用普通导管，操作方法不复杂，易于普及 。 3. 不同直径的导管可对匹配血管均抽吸，抽吸出的血液过 滤后重输入体内减少血液丢失。 不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用的专用血 栓抽吸装置，如 Greenfiled 导管、 Amplatz 导管、 Rheolytic 导管可快速吸除血栓。 注意：仅适用 24~48h 内的新鲜血栓。 导管溶栓术 ? 操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血 栓内，经导管団注溶栓药物进行接触性溶栓。 ? 推荐溶栓方案：术中给予 25 ~ 50 万 IU