人类遗传资源材料出口、出境申报表.doc

PAGE PAGE 1 附件3 人类遗传资源材料出口、出境申报表 编号： 拟出境遗传材料情况（按实际情况填写，可加行） 名 称 数 量 单位及规格 出境日期 HS编码 出境口岸 已批准的行政许可事项 许可事项 批准文号 已出口批次号 申请单位 名称 通讯地址 联系人 电话 外方接受 单位信息 名称 中文 英文 地址 中文 英文 单位类别 □A.科研院所 □B.高等院校 □C.医院 □D.其他医疗机构 □E. 合同研究组织（Contract Research Organization，CRO） □F.第三方中心实验室 □G.其他（请说明： ） 负责人信息 姓名 电话 申请单位审查意见： （公 章） 法人代表签字（签章）： 年 月 日