口腔医院医学影像学诊断报告书写、签字及审核制度.doc

口腔医院医学影像学诊断报告书写、签字及审核制度 一、诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。 二、在书写诊断报告前，首先要确定X线、CT及其他的检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。 三、在照片质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单所要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。 四、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：= 1 \* GB3①一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等；= 2 \* GB3②检查名称与检查方法或技术；= 3 \* GB3③医学影像学表现，如X线、CT所见等；= 4 \* GB3④医学影像学诊断或意见；= 5 \* GB3⑤书写报告与审核报告医师签名。 五、诊断报告书写时要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。 六、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存并打印。 七、通常情况下诊断报告用计算机打印，如果不具备打印条件的情况下，报告书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用非标准简化字和自造字。 八、医学影像学诊断报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具并签名，签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，原则上应执行报告“双签”制度。夜间急症及节假日由值班医师签署报告。日常工作如书写报告者为医师，须另有职称为主治医师以上医师在“审核医师”项下签名。 九、审核医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告，提交审核通过（或完成报告）。 十、医学影像科每月组织专业人员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。