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特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 通信地址 贴 邮政 学 历 编码 照 身份证号 手机号 片 □新增 □复审（首次领证日期： 年 月 日 ） 申请考核作业种类、作业项目、项目代号 □ 特种设备相关 □锅炉压力容器压力管道安全管理 ( A3) □电梯安全管理 ( A4) 管理 □起重机械安全管理 ( A5) □场 ( 厂 ) 内专用机动车辆安全管理 ( A8) □一级锅炉司炉 ( G1) □二级锅炉司炉 ( G2) □三级锅炉司炉 ( G3) □锅炉作业 □一级锅炉水质处理 ( G4) □二级锅炉水质处理 ( G5) □压力容器作业 □固定式压力容器操作 ( R1) □移动式压力容器充装 ( R2) □永久气体气瓶充装 ( P1) □液化气体气瓶充装 ( P2) □溶解乙炔气瓶充装 ( P3) □气瓶作业 □液化石油气瓶充装 ( P4) □车用气瓶充装 ( P5) □压力管道作业 □压力管道巡检维护 ( D1) □电梯作业 □电梯机械安装维修 ( T1) □电梯电气安装维修 (T2) □电梯司机 ( T3) □起重机械机械安装维修 ( Q1) □起重机械电气安装维修 ( Q2) □起重机械指挥 ( Q3) □桥门式起重机司机 ( Q4) □起重机械作业 □塔式起重机司机 ( Q5) □门座式起重机司机 ( Q6) □缆索式起重机司机 ( Q7) □流动式起重机司机 ( Q8) □升降机司机 ( Q9) □机械式停车设备司机 ( Q10) □场 ( 厂 ) 内专用 □车辆维修 ( N1) □叉车司机 ( N2) □内燃观光车司机 ( N4) □蓄电池观光车司机 ( N5) 机动车辆作业 是否委托考试机构办理取证手续：□是 □否 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： 工作简历 年 月至 年 月 单位： 职务或工种： □ 该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要； □ 该申请人已经过安全教育和培训； 安全教育培 □ 该申请人有 6 个月以上申请项目的实习经历 （本项仅适用于新取证人员）； 训、实习情 □ 该申请人具有 2 年以上申请项目的相关工作经历 （本项仅适用于安全管理人员）； 况、身体健康 □ 该申请人中断所从事持证项目的作业时间未超过 1 年，且该申请人持证期间没有 状况及用人 违章作业等不良记录 （本项仅适用于申请复审的持证人员） 。 单位意见 本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。 （单位公章） 年 月 日 □ 身份证明（复印件， 1 份） （粘贴在表格反面）