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机械通气监测——PEEPi内源性呼气末正压 内源性PEEP（PEEPi）也有称之为自动PEEP（Auto PEEP）的，是指在没有给予外源性PEEP时肺泡内在呼气末仍然保持高于大气压的正压，这个正压即为内源性PEEP。它是怎么产生的呢？有什么分型呢？有什么危害呢？怎么来测量呢？测量结果如何解读呢？怎么来处理呢？伴随着这样的话题我们今天来共同的聊聊PEEPi的那些事儿，今天希望能解决大家以下几个方面的问题和困惑： 正常人的肺内是否存在内源性PEEPi呢？ PEEPi如何产生的？ PEEPi和外源性PEEP有区别吗？ PEEPi的危害有哪些？ PEEPi的如何测量？ PEEPi的测量结果如何解读？ PEEPi的怎么处理？ …… 正常人的肺内是否存在内源性PEEPi呢？ 这个问题很久之前就听到过，也和很多老师交流过这个问题。认为有的有以下几种说法： 第一：大家都知道肺组织非常类似海绵样的组织，软软的因为有表面张力有向下塌陷的趋势，如果没有正压支撑肺泡不是全部塌陷了，那FRC（功能残气量）怎么来的？ 第二：和第一点类似，因为机械通气参数设置里面有一个生理学PEEP的设置，既然是生理性PEEP证明正常肺泡其实在通过PEEPi来产生FRC的。 第三：内源性性PEEP是怎么产生的呢？是因为正常人在呼气末通过声带正常关闭，而人工气道患者破坏了这种声带的正常关闭，导致肺泡塌陷，因而要加外源性的PEEP。 也有很多老师不认为正常肺泡有内源性PEEP，理由是正常肺泡在FRC位不塌陷的原因有两个：一个是肺泡表面活性物质对抗表面张力，以及正常情况下在整个呼吸周期胸腔内均为负压，正是因为这个负压存在才保持了肺泡开放。虽然正压通气时人工气道破坏了上呼吸道的声带关闭，其实也破坏了胸腔的负压（因为变正压通气了，整个呼吸周期胸腔内均为正压），因此其实正常情况下肺泡内是不存在PEEPi的（FRC位维持并非通过正压）。 个人比较认同肺泡内并不存在内源性PEEPi的观点。 PEEPi如何产生机制如何？ 提到内源性PEEP是如何产生的很多老师可能经常会想到的是如下图： (因为患者呼吸阻力增加或者呼气时间过短等其他原因导致在呼气末患者呼气流速不能归零，存在气体限闭从而产生内源性PEEP） 不可否认气体限闭是导致内源性PEEP的最重要的原因，但是其实内源性PEEP并不代表气流受限。其实究其缘由，产生内源性PEEP有三种原因： 第一种：是因为动态过度充气(DPH）+气流受限； 第二种：是因为动态过度充气（DPH）但是没有气流受限，主要是因为气管插管狭窄或者大小气道炎症痉挛引起的阻力增加，或者因为通气量过高导致肺泡过渡膨胀，但是并不存在没有气流受限； 第三种：没有动态过度充气（DPH），主要是因为患者出现主动呼气，正常情况下呼气是一个被动过程，并不会出现主动呼气，及时有主动呼气时并不会产生DPH和内源性PEEP，因为小气道功能正常。但是在COPD患者出现主动用力呼气会使小气道过早限闭从而导致内源性PEEP。 引起PEEPi的哪些因素？ 1、患者本身因素： 2、老年人COPD患者气道阻力增加、气流受限、气体限闭、肺大泡、主动呼气等等； 3、哮喘患者气道痉挛、水肿引起的气道高反应性； 4、急性呼吸衰竭患者呼吸窘迫时呼吸频率过快，潮气量过大； 5、气道异物、急性喉炎、肿瘤患者引起的气道狭窄； 气道分泌物过多（当然在临床上病人可能是很多因素的叠加）机械相关因素： 人工气道管径太小、位置贴壁、分泌物阻塞、患者咬管； 6、呼出端回路过长（见于一些MR呼吸机，或者一些医院认为延长呼出回路以排出呼吸道传染病患者呼出废气）； 7、细菌过滤器堵塞（在临床常用，很多临床科室会选择定时更换，但是一些过滤器很容易积水后阻力增加非常明显，曾经试过接上之后30min就需要更换的）； 8、空气阀或者氧气阀故障漏气（有额外高压气体进入回路，会导致送气潮气量高，但是在呼吸机上面会表现为呼出潮气量明显高于送气潮气量或者老是报流量传感器失灵等等）； 9、呼出阀堵塞（现在的高端呼吸机比较少见，但是也有碰到过，以机械式PEEP阀的时候，阀门打开过慢或者打开不全，或者一些转运呼吸机可能会碰到这样的原因） 呼吸机参数相关因素： 1、潮气量设置过大； 2、呼吸频率设置过快（有时是因为患者呼吸过快触发过多导致）； 3、吸气时间过长反比呼吸； 4、吸气暂停时间（平台时间过长，这里指的是过长，个人认为短时间的平台时间是有利于气体在肺内重新分布可能会减低内源性PEEP和气体限闭的，但是过长就会导致人机对抗风险增加也会缩短呼吸时间；那可能大家会问多长时间是过长呢？有书上说过一般需要小于0.4s，但是个人的经验在可能比这个时间还要短一些，也有人提过呼吸周期的5%-10%比较合适，）； 虽然引起内源性PEEP的因素列了这么多，但是每个患者其