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机械通气在COPD中的应用 一、COPD与机械通气相关病理生理改变 慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要累及肺脏，但也可引起全身（或肺外）不良效应。 1.吸气时所储存在呼吸系统的弹性能量足够呼气之用，因此通常呼气末气流为零。此时，功能残气量相当于整个呼吸系统的弹力平衡容量或称松弛容量。 2.气道阻力增加或呼气时间过短，呼吸时间＜肺内气体排空时间→气道在高肺容量位过早关闭→DHP→呼气末存在动态弹性回缩状态→PEEPi 3.肺过度充气(DPH)即FPC大于预计值→功能残气量增加接近P→V曲线高拐点→致气压伤→限气道压。 机制 呼气气流的驱动压降低 肺弹性回缩力不明原因的异常下降 呼气相吸气肌肉活动导致胸壁向外的回缩力异常升高 气道阻力显著升高 气道半径缩小 呼气相声门裂狭窄 后果 肺过度充盈（FRC增加到正常值的2倍） 呼吸系统时间常数增加 二、通气二、模式的选择与参数调节 1.通气模式的选择 先休息，后工作。 上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息。故加大支持力度为宜，选择使用控制通气较为合适，避免一开始就用低频率的SIMV。 2.需尽量减少控制通气的时间，以避免大量镇静剂的使用和肺不张，通气血流失调及呼吸肌废用性萎缩的发生。 3.一旦患者的自主呼吸幅度有所恢复或增强，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备，此时可以采用SIMV＋PS。AECOPD机械通气初始设置 三、COPD有创通气指征 1.危及生命的低氧血症(PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)，PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒(PH≤7.20） 2.严重的神志障得(如昏睡、昏迷或谵妄) 3.严重的呼吸窘迫症状，(如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸率＜8次/分) 4.血流动力学不稳定 5.气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 6.NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 四、COPD机械通气目的 1.缓解呼吸肌疲劳 2.改善气体交换，使其恢复至基础水平 3.防止动态过度充盈和（或）auto-PEEP加重，以免导致循环功能衰竭 五、呼吸力学监测 （1）气道压:应严密监测和限制气道峰压(＜35-40cmH2O)和平台压(＜30cmH20)，以避免 气压伤的发生。（气道峰压的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和 PEEPIR的影响，而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPI的影响） （2）PEEPI ①呼吸机检测示呼气末有持续的气流； ②患者出现吸气负荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此产生的人机的不协调； ③难以用循环系统疾病解释的低血压； ③容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量 PEEPI，可以采用呼气末 气道阻断法( expiration hold)和食道气囊测压法。 （3）气道阻力(Raw):气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。