医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)[001].docVIP

医疗质量管理与持续改进有关目标及质量查核标准(查验科)[001] 医疗质量管理与持续改进有关目标及质量查核标准(查验科)[001] 医疗质量管理与持续改进有关目标及质量查核标准(查验科)[001] 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考 核标准 查验科 一、质量管理有关目标及评论指标 质量管理有关目标 （一） 1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》 、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集合设置， 统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2.临床实验室布局与流程安全、 合理，切合医院传染控制和生物安全要求。 3.开展查验项目切合卫生行政部门宣布的目录，不开展淘 汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4. 临床查验项目知足临床需要，并能提供 24 小时急诊查验服务，实施 “危急值报告 ”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室 间质评。对床旁查验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.查验报告实时、正确、规范，严格审核制度。 7.恪守查验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并实时淘汰经检定不合格的设施与 试剂。不使用未经批准的设施与试剂。 8.患者、医 师与护理人员对查验部门服务满意。 （二）有关评 价指标： 1.血、尿、便常规查验、心电图、影像常 规检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟，生 化、凝血、免疫等查验项目自检查开始到出具结果时间 ≤6小时，细菌学等查验项目自检查开始到出具结果时间 ≤4天。 1 2.临床化学室间质评全年平均及格（ VIS ≤ 120）。 3.血液学室间 质评全年平均及格（改进偏离指数 DI≤2）。 4.免疫室间质评全 年平均成绩在全国平均水平以上。 5.细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80％。 6.患者、医师与护理人员对查验科服务满意度 ≥ 90％。 （三）查验科质量查核标准 项 目 质量查核内 容及标准 评分方法 临床实验室集合设置，统一管理。按照《病 原微生物实验室实验室是否有生物危险表记、禁止非工作人员 进入等表记，无有关表记扣 5 分； 质量管理 生物安全管理条例》 进行管理，不开展淘汰和未经批准的项 目。 PCR、HIV 检测项 目已取得规定的查收合格证； PCR、 HIV、大 1.查工作人员的上 岗证和有关项目的查验报告单， 1 人无上岗证人员扣 10 分； 型 生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得有关项技术准入 目上岗证； 成立标本接收登记、查对制度并落实，报揭发放实施署名制 1.因制度未执行造成标本丢失或查验结果错误， 每次扣 20 分，造成纠葛按有关规度； 定扣罚。 能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告实时，能做到一 2.从在院急诊留 观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报 告般项目 ≤30分钟、其余项目 ≤2小时。 是否实时， 1 份急诊检 测报告超时扣 10 分； 1 份其他项目的报告超时扣 5 分； 24 服 务质量 血、尿、便常规查验自检查开始到出具结果时间 ≤30分 钟，小时内存在脱岗扣 20 分； 生化、凝血、免疫等查验项目 自检查开始到出具结果时间 ≤63查.查验科文件，看医院是否建 立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床小时，细菌学 等查验项目自检查开始到出具结果时间 ≤4天。 科室和查验科对 照查察），1 例报告不规范或登记不规范扣 10 分； 执行危急值 报告制度； 临床科室设置的实验室不得出具临床查验报告。 1. 查察现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否 出具临床查验报查验科成立质量管理小组，科主任是第一责任 人； 告；发现有临床科室设置的实验室出具临床查验报告扣该 临床科室 10 分； 成立室内质量控制标准操作程序和室内、室 间管理程序；有 2.查阅文件资料，看是否成立室内质量控制标 准操作程序和室内、室间管理程序；质量保证 剖析和持续改进 举措；室内质控结果和检测精细度在质控范现场检查室内质控 图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质 围内方可发出检测报告； 控 1 项不切合要求扣 10 分，室内质 控品数量不足扣 10 分；室间质评成绩 1 项不 2 病房成立查验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、 合格扣 10 分； 标本储藏、标本运送、标本接收等程序； 3.查 阅室内、室间总结、剖析记录本，无总结剖析及纠正举措扣 10 分；纠正举措临床化学室间质评全年平均及格（ VIS≤120）；血 液学室间落实无收效扣 10 分； 质评全年平均及格（改进偏离 指数 DI≤2）；免疫室间质评 4.查察病房标本留取、送检注意事 项，并抽查 3 个病区各