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神经内科病例分享 神经内科病例分享 病例简介 叶xx，女，25岁，以“反复腹痛14天，发作性意识不清、四肢抽搐10天”为主诉于2009-09-04平车入院 现病史：缘于14天前，无明显诱因突发中上腹部疼痛，持续性闷痛，伴腹胀、纳差，就诊我院，血常规“WBC *10^9/L、NE %，Hb93g/L”，尿常规“胆红素2+”，血生化正常，行消化系B超、腹部立位平片未见明显异常，尿液紫外线照射半小时无变化，经制酸、保胃、解痉治疗无明显好转。 10天前突发意识不清、口吐白沫、四肢抽搐，与安定静推后抽搐停止，但神志谵妄、烦躁。急查头颅CT“未见明显异常”，血生化“Na 108mmol/L,Cl 77mmol/L”，血气分析示呼吸性碱中毒，予补钠及面罩呼吸无好转，此后，反复发作抽搐，并出现发热，，双肺闻及痰鸣音，予抗感染及 “地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥”抗癫痫治疗无好转，考虑“昏迷原因待查：癫痫持续状态，腹痛待查：腹型癫痫可能、肺部感染、呼吸性碱中毒、电解质紊乱”于8天前转内科ICU。 7天前腰穿检查:脑脊液压力252mmH2O, 脑脊液WBC 6 ×10^9/L，中性比例86%，Glu5.4mmol/L,Cl 110 mmol/L,蛋白160mg/dl,血及脑脊液TORCH未见明显异常 头颅MRI平扫+增强：左额叶深部白质内小腔隙灶，增强扫描未见明显异常。 予补液、抗感染、“德巴金、苯巴比妥”抗癫痫，逐渐减少“复方冬眠灵、苯巴比妥”等镇静抗癫痫药物后神志转清,体温正常,复查血气分析正常,转出内科ICU. 1天前再发意识不清、抽搐，转诊我科。 既往史：否认高血压、心脏病、癫痫病史，堂妹有癫痫病史。 入院体格检查：T℃、P132次/分、R19次/分、BP157/105mmHg，神志清楚，表情淡漠，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许细湿性啰音。心率132次/分，律齐。专科情况：神志清楚，表情淡漠，对答切题，查体欠合作；颅神经无异常，四肢肌张力正常，双上肢肌力4+级，双下肢肌力4-级。双上肢腱反射（++),双下肢腱反射（+）。感觉正常，双侧指鼻试验准确，未引出病理反射。颈部稍抵抗，颏距前胸2横指，克氏征阴性。 入院诊断 癫痫原因待查：颅内感染可能 腹痛原因待查：消化性溃疡？ 肺部感染 电解质紊乱（低钠、低氯） 窦性心动过速：病毒性心肌炎？ 轻度贫血 辅助检查 血常规：WBC14.1*10^9/L，N%78.4%，Hb112g/L，PLT 248*10^9/L 血生化：ALT85IU/L、AST 105IU/L、CHDL 7.5mmol/l,LDH 378IU/L CK 1435IU/L CKMB 35IU/L Na 128mmol/L,Cl 86mmol/L 血凝+dic全套：D-D 1.34μg/ml 甲功 T3 0.74mmol/L,FT32.65Pmol/L,T4正常 尿常规：胆红素2+,隐血（微量），红细胞2.2个/ul。 自身免疫全套、ANCA、RF、ASO阴性。 血尿淀粉酶（-） 腹部B超（-） 腹部立位平片（-） 脑电图:轻度异常 头颅MRI平扫+增强：左额叶深部白质内小 腔隙灶，增强扫描未见明显异常 头颅MRI T1 、T2 头颅MRI增强扫描 甘露醇脱水降颅压 更昔洛维抗病毒、舒普深抗感染 得理多、丙戊酸钠、苯巴比妥抗癫痫 洛赛克制酸、舍兰保护胃黏膜 治 疗 9月10日腰穿脑脊液压力 75mmH2O，脑脊液 WBC 1×10^9/L，淋巴比例77%，单核样23%,Glu4.34mmol/L,Cl 113.5 mmol/L,蛋白190mg/L。停用甘露醇。 9月11日 突然出现言语无力、双侧面瘫、四肢无力（肌力2级） 、呼吸急促，心率130-140/分，呼吸30-40/分。申请肌电图检查。 肌电图 运动神经传导： 1、右侧尺神经刺激腕部CMAP波幅（56％↓ ），刺激肘部CMAP波幅（↓ ）。 2、右侧正中神经、双侧胫后神经、右侧面神经无异常。 感觉神经传导： 右侧正中神经、尺神经、双侧胫后神经、右侧面神经无异常 F反应 右侧正中神经：F波出现率40％， 右侧尺神经：未引出 左侧胫后神经： F波出现率15％，F-lat:49ms 瞬目反射 双侧均未引出 针极肌电图： 右侧额肌、右第一骨间肌可见自发电位，均无力收缩 结论 正中、尺、胫后神经F反应异常，考虑周围神经近端损害 双侧瞬目反射未引出 考虑“格林巴利综合症”，予“大剂量丙球”静滴治 疗，无好转，且进行性加重，意识不清、出现点头样呼吸，予气管插管、呼吸支持并转内科ICU。 肌无力进行性加重，查体：意识不清，颈软，四肢肌