学生心理健康档案（模板）.docxVIP

附件 1：学生心理档案模板姓名 班级 姓名 班级 性别 男 出生年月 民族 汉 籍贯 河北 学习状况 良好 健康状况 良好 兴趣与特长 是否独生 是（ ） 否（√ ）排行：老大 家庭住址 霞阳东路224号501室  学生心理档案 家庭情况 称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好 个性特点 你对他（她）的喜爱程度 喜爱 较喜 爱 无所 谓 不喜 爱 学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 备注 喜欢 较喜欢 一般 不太喜 欢 不喜欢 是否有转学 √ 自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 √ 学习成绩 √ 学习态度 √ 学习习惯 √ 情绪调控 √ 行为习惯 重大生活事件 序号 时间 事件经过 例： 心理健康状况调查 指导语：我们将了解您最近 2-3 周内的身心状况。在以下问题中最适当的一栏划上 √。 1. 在做什么事情的时候，能集中精神吗？ 能集中 和平时一样√ 不能集中 完全不能集中 2. 有由于过分担心而失眠的情况吗？ 没有过√ 和平时一样 有过 总这样 3.觉得自己是有用的人吗？ 有用√ 和平时一样 没有用 完全没有用 4.觉得自己有决断力吗？ 有√ 和平时一样 没有 完全没有 5.总是处于紧张状态吗？ 不紧张√ 和平时一样 紧张 非常紧张 6.觉得自己不能解决问题吗？ 能√ 和平时一样 不能 完全不能 7.能享受日常活动吗？ 能√ 和平时一样 不能 完全不能 8.能够面对你所面临的问题吗？ 能√ 和平时一样 不能 完全不能 9.感到痛苦、忧虑吗？ 不觉得√ 和平时一样 觉得 总是觉得 10.失去自信了吗？ 没有√ 和平时一样 失去 完全失去 11.觉得自己是没有价值的人吗？ 没觉得√ 和平时一样 觉得 总是觉得 12.觉得所有的事情都顺利吗？ 顺利 和平时一样√ 不顺利 完全不顺利 感谢您的配合，谢谢！