间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断 xg.pptVIP

* 该CD是关于起搏器的植入技术和容易遇到的问题 * 间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断 ST段压低及其持续时间鉴别法 心动过速时ST段压低≥0.2mV，且持续时间≥0.12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。 AVRT改变主要出现在Ⅱ、AVF、V3~V6导联。 AVNRT主要分布于Ⅱ、Ⅲ、AVF及V5导联。 机制： AVNRT时逆传冲动经与窦性冲动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步冲动间隔及左右房。 AVRT时逆传冲动由旁道在心房的附着处经低速的纵向和横向肌纤维冲动心房。 方法： 随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长〔“全或无〞式传导〕。 AVNRT的室房逆传间期V2A2那么逐渐延长。 His束逆传不应期心室早搏刺激法 His束逆传不应期心室早搏剌激法： 心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏刺激(8∶1)，每发放1个S2心室早搏刺激，RS2联律间期递减10 ms。 His束逆传不应期确定： 心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束电位前或后10 ms范围内。比照心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。 His束逆传不应期心室早搏刺激法 持续心动过速、心动过速周长恒定、心动过速清晰的希氏束电位。 判断方法： 如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10 ms那么考虑心房未被提前冲动，诊断AVNRT。 如差值超过10 ms那么考虑心房被提前冲动，诊断快旁道引起的AVRT。 机制： 心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激虽不能通过His束逆传冲动心房，但可通过间隔部存在隐匿性快旁道，直接逆传提前冲动心房;而ARNRT患者那么不能直接逆传提前冲动心房。 His束逆传不应期心室早搏刺激法 His束逆传不应期心室早搏刺激法 左图： AVRT时，His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前冲动心房60 ms。 右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前冲动心房。 注意： 左侧旁道提前冲动心房的程度较右侧间隔部旁道低。 文献： His束电位前30~55 ms后均为His束逆传不应期。 左侧间隔旁道提前夺获心房仅20~30 ms。 右侧间隔部旁道提前夺获心房30~50 ms。 His束逆传不应期心室早搏刺激法 右室心尖部发放刺激后到达左侧间隔部旁道时间较右侧长 心室起搏拖带技术 方法： 心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短10~40 ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。 拖带成功标准： 为留神房周长加速至起搏周长时心房冲动的顺序不变，且在停 止起搏后心动过速恢复。 SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房冲动。 PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的冲动。 PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。 心室起搏拖带技术 TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。 房性心动过速： 右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室冲动顺序为“A-V〞方式。 AVNRT： 心动过速诱发前可见房室结双径路现象； 心动过速最早逆传心房冲动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准: (1)心动过速时有AV阻滞; (2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房冲动时间; (3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值-10 ms。 ORT： 最早逆传冲动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准: (1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止; (2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。 心室起搏拖带技术 心室起搏拖带技术 间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速 SA-VA间期85 ms或PPI-TCL115 ms为分界值可以鉴别典型、不典型AVNRT与间隔旁路ORT。 PPI-TCL差值：代表起搏部位到折返环的传导时间。 PPI：反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返 环1周后再返回至起搏部位的时间。 PPI-TCL：反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时 间。 SA-VA：反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。 心室起搏拖带技术 鉴别诊断作用： (1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。