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身体健康申报表 旅游线路及编号  旅游者出团时间 旅游者姓名  性别  民族  出生年月日 身份证号码  联系电话 旅游者参加高原地域旅游或患有下列 (1) 所列病情的，须在报名前自行前往医疗机构体检后，填写书面许诺保证自己身体条件可以达成本次旅 游活动，如由于自己身体原因在旅游中造成不适或人身意外及任何不良结果，均由本人肩负全部责任； 本社安全见告 2. 旅游者须保证提供的身体健康状况真切，如隐瞒由本人肩负全部责任； 旅游者系 70 岁以上（含 70 岁）参加旅游的 , 应有亲属同意并陪同出行； 旅行社已经赐予旅游者出游安全提示。 （旅行社已经提示并劝阻不切合上述条件的旅游者不要出游，但如旅游者坚持出游或无亲属陪同，由此造成任何人身意外及不良结果将由旅游者本人全部肩负） 。 填写前详阅上述安全见告，根据身体实际情况如有请选择打钩 (1) 恶性肿瘤 □ 心血管病 □ 高血压 □ 呼吸系统疾病 □ 癫痫 □ 怀胎□ 身体健康状况 精神疾病 □ 身体残疾 □ 糖尿病 □ 传染性疾病 □ 慢性疾病健康受损 □ ( 旅游者填写 ) （上述打钩的须自行前往医疗机构体检后，填写许诺保证自己身体条件能 够达成旅游活动）：本人许诺： 。 (2) 本人许诺身体健康完全适宜出行旅游 □ 旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解理解无异议后，保证自己身体 条件可以达成旅游活动，亲笔确认签名（盖