感染科病例常理——骨结核_Gu Jie He.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 骨结核_Gu Jie He 一 概述 结核病大多发生于肺部，但也可发生于人体任何器官。约50%骨结核患者合并肺结核，结核菌核首先发生在肺部，在肺部感染后，通过血液的传播可以到全身许多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。这种状况下，骨结核不是单纯的病变，是全身疾病在局部的表现。骨结核患者也可以没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。 二 病因 骨结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的破坏性病变。发病部位多数在负重大、活动多、简单发生劳损的骨或关节。最好发部位是脊柱，其次是髋、膝、足、肘、手等。 三 临床表现 1.体征  起病多较缓慢，全身症状隐藏，患者可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等症状。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39℃左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核患者有亲密接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。  2.局部症状  （1）功能障碍通常患者的关节功能障碍比患部痛苦消失更早。为了减轻患部的痛苦，各关节常被迫处于特别的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉爱护性痉挛，致使弯腰困难而当心蹲拾物等特有的姿态。  （2）肿胀四肢关节结核局部肿胀易于发觉，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀渐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无特别发觉，随着病变进展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可消失于颈部、背部、腰三角、髂窝和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时患者多消失低热，局部痛苦加重。寒性脓肿消失时有助于骨关节结核的诊断。  （3）痛苦初期局部痛苦多不明显，待病变进展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的消失肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核进展为全关节结核时痛苦加重，往往这时才引起患者的留意。为了减轻痛苦，患部肌肉始终处于痉挛状态，借以起爱护作用。当患者体位转变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的爱护时，痛苦更加明显，小儿常表现夜啼等。  （4）畸形随着病变进展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿态持续不变且进一步进展，关节活动进一步受限而消失畸形，脊柱结核多消失成角后凸畸形。 四 检查 1.试验室检查  （1）血常规血色素正常或细胞正常性轻度贫血，多发病灶或长期合并继发感染者，可有较严峻贫血。白细胞计数可正常或增高，混合感染者白细胞计数明显增加。  （2）血沉在病变活动期血沉加速，但也可正常，病变静止或治愈者血沉将渐渐趋于正常，这对随诊有意义，但是本项检查非特异性，其他炎症或恶性肿瘤也可使血沉加快。  （3）结核菌素试验该试验对5岁以下儿童早期诊断有关心，结核菌素试验由阴性转阳性者，说明最近感染了结核病。假阴性可见初病期，或重症者无变应性，而由阳性转为阴性。因此试验阴性时不能完全除外活动性结核包括骨关节结核。  （4）结核菌培育采纳改良罗氏培育基培育需时3～8周，其阳性率为50%左右。Bactec快速生长平均9天。聚合酶链反应（PCR）检测经48小时可得结果，这方法有待进一步完善。  （5）病理组织检查实行病理组织标本，在滑膜上取肉芽组织，骨骼上在X线片显示囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培育和病理组织学检查同时进行，互为补充核对，可提高确诊率。  2.影像学检查  迄今X线常规摄片仍是首选的影像学诊断手段之一，但少数病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查，以提高诊断水平。  （1）X线检查骨质破坏、关节间隙狭窄、四周软组织肿胀，除合并感染和修复外，骨质硬化少见。  （2）CT检查多发骨破坏，边缘环绕骨硬化，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增加后见边缘环行强化（称之为“边缘”征）；软组织内形成钙化及死骨。  （3）MRI检查椎体骨质破坏和椎体骨炎，椎间隙破坏，裂隙样强化，椎旁及硬膜外脓肿，增加后脓肿壁呈环行强化，后纵韧带呈线条样强化。 五 诊断 骨结核早期诊断比较困难，应依据病史、体征、影像学、结核菌培育、病理组织、血检查、流行病学等资料进行综合分析诊断。 六 治疗 1.支持治疗：休息，加强养分等。  2.抗结核药物治疗，需要治疗的时间比较长，复查肝功，避开肝脏受到损害。  3.在抗结核药物掌握下，准时、彻底清除病灶。