感染科病例常理——疳疮_Ruan Xia Gan.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 疳疮_Ruan Xia Gan 一 概述 本病中医属妒精疮、疳疮、阴蚀疮的范畴。  软下疳是经性接触由杜克雷嗜血杆菌引起，表现为急性、多发性、痛苦性阴部溃疡，伴腹股沟淋巴结肿大，化脓及破溃为特征的一种性病。多见于热带和亚热带进展中国家。20世纪60年月后此病在我国绝迹，80年月以后我国部分地区有散在病例报道。 二 病因 1.邪毒侵淫  房事过度、不洁，交媾染毒，或强力入房，忍精不泄，致精搏血流，败精浊血，结而成毒，淫毒浊邪蕴于外阴而发疳疮。  2.湿毒蕴结  肥甘酒醇，素体湿盛，郁而化热，注于下焦，复染淫浊毒邪，湿热毒邪互结，瘀阻气血，灼伤脉络，腐肌溃脓，发为下疳。 三 临床表现 埋伏期平均5天左右。男性多于女性。发病部位：阴茎冠状沟、包皮、龟头、大小阴唇、宫颈、肛门等处。皮损特征：初起为炎性丘疹，经1～2天后变成脓疱，破溃后形成痛性溃疡，边缘呈锯齿状，基底有污秽脓性分泌物，四周有炎性红晕。淋巴结炎：发病2周后，30%伴有单侧腹股沟淋巴结肿痛，称软下疳横痃。愈合留有瘢痕。溃疡分泌物涂片可找到革兰阴性短棒状链杆菌。 四 诊断 1.症状与体征特点  本病主要通过性接触传播，也可自身接种。埋伏期3～14天，以4～7天为常见。男性多见，男女之比约为9：1。男性好发于包皮、包皮系带、冠状沟、龟头，女性好发于阴道口、阴唇系带、前庭、阴蒂以及阴道壁和宫颈，生殖器外如股部、乳房、手指及口腔部位发生皮损亦偶有报告。原发皮损为微生物入侵部位的炎性小丘疹，四周绕以红晕，1～2天后快速进展为小脓疱，2～5天内脓疱裂开形成境界清晰、边缘不整齐的潜行性溃疡，圆形或椭圆形，直径2～20mm，溃疡基底触之较软，易出血，上覆灰黄色脓性分泌物及坏死组织，有恶臭；可由于自身接种在原发皮损四周消失成簇的卫星溃疡；男性患者溃疡痛苦猛烈，女性溃疡如发生于阴道或宫颈则痛苦较轻，但可有烧灼感。如未经治疗溃疡可持续1～3个月，愈后遗留瘢痕。因无免疫爱护，可重复感染。  2.试验室检查  （1）直接涂片在溃疡边缘取渗出液或取病变淋巴结穿刺液，涂片后革兰染色镜检查病原菌，约有半数可检出杜克雷嗜血杆菌。  （2）细菌培育将采集标本接种于巧克力血琼脂，杜克雷嗜血杆菌培育阳性。  （3）组织学表现有符合软下疳溃疡的组织学表现，组织切片中有时可找到杜克雷嗜血杆菌。软下疳溃疡可见肉芽肿反应和特征性血管变化。溃疡底部有嗜中性白细胞、纤维蛋白、红细胞渗出及坏死组织，下方为水肿组织，其间含有较多的新生毛细血管，内皮细胞显著增生，以至管腔常被堵塞，血栓形成，血管壁发生变性。深层大量浆细胞和淋巴细胞浸润。  （4）核酸检测聚合酶链反应法等检测杜克雷嗜血杆菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的试验室开展。 五 鉴别诊断 依据不洁性交史、皮损特点及涂片检查病原菌可以诊断本病，但应与发生于生殖器部位的其他溃疡性疾病（如硬下疳、生殖器疱疹等）进行鉴别。  1.梅毒硬下疳  坚硬、无痛、多单发、螺旋体暗视野检查和梅毒血清试验阳性。  2.性病淋巴肉芽肿  横痃较硬，触痛轻，外阴有无痛性浅溃疡，性病淋巴肉芽肿抗原试验阳性。  3.腹股沟肉芽肿  为无痛性匍行性溃疡和增殖性损害，腹股沟淋巴结无炎症，病损组织检查可找到杜诺凡小体。 六 合并症 本病一般不发生血行播散，但局部可继发厌氧和（或）需氧菌感染。  合并梅毒者，称为混合下疳，表现为软下疳感染0.5～1个月，皮损愈合后发生硬下疳，部分患者可能表现为隐性梅毒，因此对软下疳患者应常规进行梅毒血清学检测。 七 并发症 1.腹股沟淋巴结炎，发生率50%，急性者多为单侧，皮损初起约指腹大，表面红肿热痛，有波动感，可形成单腔脓肿，易破溃，后快速融合成鸡蛋大小或更大的肿块，沿腹股沟分布并与四周组织黏连，可破溃呈“鱼口状”外翻，流出浓稠的米色脓液，可形成窦道，愈后遗留不规章瘢痕；  2.包茎、嵌顿性包茎、阴唇黏连或狭窄；  3.尿道瘘和尿道狭窄，前者由尿道内溃疡所致，溃疡瘢痕形成后收缩可引起尿道狭窄；  4.阴茎干淋巴管炎和阴囊、阴唇橡皮肿，由于病原微生物侵害淋巴管引起。 八 辨证施治 1.内治法  （1）邪毒侵淫型证候：起病较急，外阴等处，初为红斑丘疹，或水疱脓疱，继而溃疡糜烂，灼热痛苦，伴发热恶寒，小便涩痛。舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：清热泻火解毒。主方：黄连解毒汤合五味消毒饮。方药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子。壮热加生石膏、知母；便结加大黄；灼痛加元胡、归尾。  （2）湿热下注型证候：外阴疳疮，红肿溃烂，多少不定，边缘不整如锯齿，疮壁深峭或似穿