感染科病例常理——出血热_Chu Xue Re.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 出血热_Chu Xue Re 一 概述 出血热即流行性出血热又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。 二 病因 由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起。  1.宿主动物和传染源  主要是小型啮齿动物、包括野鼠及家鼠。  2.传播途径  主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。  3.人群易感性  一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，一般青壮年发病率高，病后有长久免疫力。 三 临床表现 出血热埋伏期一般为2～3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。  1.发热期  主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。  起病急，有发热（38℃～40℃）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔黏膜、胸背、腋下消失大小不等的出血点或淤斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。  2.低血压休克期  多在发热4～6日，体温开头下降时或退热后不久，主要为失血浆性低血容量休克的表现。患者消失低血压，重者发生休克。  3.少尿期  24小时尿量少于400ml，少尿期与低血压期常无明显界限。  4.多尿期  肾脏组织损害渐渐修复，但由于肾小管回汲取功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。第8～12日多见，持续7～14天，尿量每天4000～6000ml左右，极易造成脱水及电解质紊乱。  5、恢复期  随着肾功能的渐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿量、症状渐渐恢复正常，复原需数月。 四 检查 1.常规检查  （1）血常规早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L，异型淋巴细胞在1～2病日即可消失，且逐日增多，一般为10%～20%，部分达30%以上；血小板明显削减，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板消失，多尿后期始恢复。红细胞和血红蛋白在发热期开头上升，低血压期渐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为推断血液浓缩与血液稀释的重要指标。  （2）尿常规显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合分散物）。  2.血液生化检查  （1）尿素氮及肌酐低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后渐渐下降，上升程度及幅度与病情成正比。  （2）电解质血钾在发热期可有降低，休克期仍低，少尿期上升为高血钾，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最显著。血钙在全病程中亦多降低。  （3）二氧化碳结合力发热后期即下降，低血压休克期明显，少尿期亦有下降，多尿期渐渐恢复至正常。  3.凝血功能检查  凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长，纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。  4.特异性抗原、抗体和病原学检查  早期用免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验（ELISA、胶体金法在血清、尿沉渣细胞可查特异性抗原。检测血清特异性抗体IgM1：20以上和IgG抗体1：40为阳性，恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高者也可诊断。RT-PCR法检测血清中病毒RNA，可用于早期诊断。 五 诊断 一般依据临床特点和试验室检查、结合流行病学资料，在排解其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，必需经特异性血清学诊断方法确诊。分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。 六 治疗 1.一般原则  早发觉、早休息、早治疗和就地隔离治疗。按乙类传染病上报，密观生命体征，针对五期的临床状况进行相应综合治疗。  发热期可用物理降温或肾上腺皮质激素等。发生低血压休克时应补充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、平衡盐液和葡萄糖盐水、血浆、蛋白等。如有少尿可用利尿剂（如速尿等）静脉注射。多尿时应补充分够液体和电解质（钾盐），以口服为主。进入恢复期后留意防止并发症，加强养分，逐步恢复活动。  2.对症和并发症治疗  有明显出血者应输新奇血，以供应大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板数明显削