感染科病例常理——登革热_Deng Ge Re.docxVIP

Word文档 PAGE PAGE 1 登革热_Deng Ge Re 一 概述 登革热（denguefever）是登革病毒经蚊媒传播引起的急性虫媒传染病。登革病毒感染后可导致隐性感染、登革热、登革出血热，登革出血热我国少见。典型的登革热临床表现为起病急骤，高热，头痛，肌肉、骨关节猛烈酸痛、部分患者消失皮疹、出血倾向、淋巴结肿大、白细胞计数削减、血小板削减等。本病主要在热带和亚热带地区流行，我国广东、香港、澳门等地是登革热流行区。由于本病系由伊蚊传播，故流行有肯定的季节性，一般在每年的5～11月份，高峰在7～9月份。在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主，在地方性流行区，发病以儿童为主。 二 病因 登革病毒为黄病毒科中的黄病毒属，是单股正链RNA病毒，病毒耐低温，在人血清中保存-20℃可存活5年，-70℃可存好8年以上。但不耐热，50℃30分或100℃2分中即可灭活，不耐酸，用洗涤剂、乙醚、紫外线和0.65%甲醛溶液可以灭活。目前已分别出4个血清型的登革病毒，均有致病性。伊蚊（包括埃及伊蚊和白纹伊蚊）是其主要宿主，患者和隐性感染者是主要传染源。患者在发病1日至发病后3日内传染性最强。少数患者在热退后第3日还可从血液中分别到病毒。  登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核-吞噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次毒血症。然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释放入血，形成第二次毒血症。登革病毒与机体产生的抗登革病毒抗体形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时病毒可抑制骨髓，导致白细胞、血小板削减和出血倾向。 三 临床表现 埋伏期3～14日，平均为4至7日左右。临床上将登革热分为典型、轻型和重型。  1.典型登革热  （1）发热起病大多突然，体温快速达39℃以上，一般持续2～7日，热型多不规章，部分病例于第3～5日体温降至正常，1日后又再上升，呈双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。发病时伴有头痛、背痛和肌肉关节痛苦，眼眶痛，眼球后痛等全身症状。可有感觉过敏、恶心、呕吐、腹痛、食欲差、腹泻和便秘等消化道症状。颜面和眼结膜充血，颈及上胸皮肤潮红。发热期可消失相对缓脉。  （2）皮疹于发病后2～5日消失，初见掌心、脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分患者见于面部，可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑疹，稍有刺痒，也有在发热最终1日或在热退后，于脚、腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处消失细小淤斑，1～3日内消退，短暂遗留棕色斑，一般与体温同时消退。  （3）出血于发病后5～8日，约半数病例可消失不同部位、不同程度的出血，如鼻衄、皮肤淤点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。  （4）其他全身淋巴结可有轻度肿大，伴轻触痛。可有肝大，脾大少见。个别病例有黄疸。病后患者常感虚弱无力，完全恢复常需数周。  2.轻型登革热  症状体征较典型登革热轻，发热及全身痛苦较轻，皮疹稀有或不出诊，没有出血倾向，浅表淋巴结常肿大，其临床表现类似流行性感冒，易被忽视，1～4天痊愈。  3.重型登革热  患者早期表现与典型登革热相像，在病程第3～5日病情突然加重，消失猛烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈强直等脑膜炎表现。有些表现为消化道大出血和出血性休克。本型常因病情进展快速，多因中枢性呼吸衰竭和出血性休克在24小时内死亡。 四 检查 1.常规检查  （1）四周血象登革热患者的白细胞总数起病时即有削减，至出疹期尤为明显；中性粒细胞百分比也见降低，淋巴细胞相对增高，可见中毒颗粒及明显核左移现象，有特别淋巴细胞，退热后1周血象恢复正常。1/4～3/4病例血小板削减，最低可达13×109/L。  （2）尿常规可有少量蛋白、红细胞、白细胞，有时有管型。  2.病毒分别  取早期患者血液，接种于白纹伊蚊细胞株（C6/36）、分别病毒后须经特异性中和试验或血凝抑制试验加以鉴定。  3.血清免疫学检查  用ELISA检测患者血清中特异性IgM抗体，阳性有助于登革热的早期明确诊断。若在患者的血清中检出登革病毒抗原，亦可作为明确诊断依据。  4.登革热病毒核酸检测  检测患者血清中登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分别，可用于早期快速诊断及血清型鉴定，但技术要求较高。 五 诊断 依据流行地区、雨季发病的流行病学特点，患者消失两度高热，全身痛苦，明显乏力，在第一次退热或第二次高热时消失皮疹，有淋巴结肿大，白细胞数削减等，即考虑为登革热。双份血清恢复期抗体滴度比急性期上升4倍以上，或急性期补体结合试验抗体效价1：32以上，即可作出诊断。留意与流行性感冒、钩端螺旋体病、麻疹、猩红热、伤寒、疟疾、黄热病等鉴别。