运用PDCA循环降低病区不良事件发生率.pdfVIP

5.4.3.1- 运用 PDCA循环降低病区不良事件的发生率 ( 神经内科 ) 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险， 确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识 到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进， 要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体 总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共 24 起）： 一季度：跌倒 1 起、脱管 1 起 二季度：口服药未按时服用 1 起、针刺伤 1 起、跌倒 1 起、走失 1 起、脱管 2 起、医嘱处理错 误 1 起 三季度：跌倒 5 起、误吸 1 起、脱管 1 起、针刺伤 3 起、用药错误 3 起、术后并发症 1 起（穿 刺点渗血）、口服药漏服 1 起 跌 用药 针 脱 走 其他（口服 术后并发 医嘱处 误 口服 总 倒 错误 刺 管 失 药未按时服 症（穿刺 理错误 吸 药漏 例 伤 用） 点渗血） 服 数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 神经内科 2015 年 1 至 9 月不良事件汇总 月份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 例数 0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示 7 月、 8 月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下： （1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。 （2 ）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。 （3 ）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠 缺。 三、针对上图显示， 用药错误、针刺伤、跌倒和脱管 分别占 12%、17%、17%和 29%，为我科 1 至 9 月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象， PDCA改进措施如下： 跌倒 P 阶段——现状调查 2015 年 1 月至 8 月，神经内科共发生护理不良事件 24 起，其中跌倒不良事件共 7 起， 占不良事件的比率为 29.17%，因此，将跌倒列为 2015 年整改的重点部分之一 ，统计分析如 下： 跌倒不良事件统计表 相 关 内 年龄 神志 活动 时间 地点 跌倒史 视力 常 需 上 容 厕所 分类 大 小 清 欠 正 无 1 0 其 厕 病 病 有 无 正 不 是 不 于 于 楚 清 常 耐 5 0 他 所 房 房 常 佳 是 等 65 力 : : 时 和 外