踝关节骨折的诊断及治疗.docx

踝关节骨折脱位的诊断与治疗 踝关节的骨性结构 ■胫骨下端 ■腓骨下端 ■距骨 思曜僵洲将fe） 果，帮麹4（I） 果维1?照■ 下胫腓韧带 ■下胫腓前韧带 ■下胫腓后韧带 ■骨间膜 外侧副韧带 ■距腓前韧带 ■距腓后韧带 ■跟腓韧带 图14-2 ■副初带，距,的,导(qtuderopes) ,外侧删恸常的三部分.b三角韧带. ■水?的度，可以作为対卞略能切，■本 ■胫距韧带 ■胫跟韧带 踝关节的功能解剖特点 :踝关节为人体大关节中位置最低、承载最大 而又相对薄弱的关节。踝关节的骨性结构包括胫 骨下端、腓骨下端和距骨三部分。踝关节由胫、 腓骨下端及距骨的关节面构成，而内踝关节面、 外踝关节面、胫骨下端关节面和后踝构成踝穴。 踝关节周围韧带由内向外依次为内侧韧带（三角 韧带）、下胫腓韧带及外侧韧带。维持踝关节的 稳定性依靠骨性结构和韧带结构的完整，其屮任 何一处重要结构受损都将破坏踝的稳定性。踝关 节骨折均为关节内骨折，其对位不好，都将形成 创伤性关节炎，伤踝僵硬、疼痛，行走困难。 ■踝关节的主要运动为背伸和跖屈。踝关节 的胫骨关节面弧度为70°，而距骨滑车关节 面弧度为150。，因此踝关节的活动范围为 70° ?80° 。 踝关节和足部活动 ■踝关节除以上背伸与跖屈的主要运动外, 还和足部的跑间关节协同完成以下动作: 内收和外展、内翻与外翻、内旋和外旋、 旋后和旋前。 .踝关节的运动范围是，背伸20。?30°，跖 屈40°?50° ■在足背屈和跖屈的全部活动范围内，距骨与 踝穴的全部关节面紧密接触，这种结构方式 形成踝关节所受负荷分布的主要方式,因此, 损伤以后应将踝穴完整的恢复，在下胫腓联 合处腓骨远端之间有正常的活动是保持这 种接触的重要结构。 ■距骨体前宽后窄。当足在中立位时,距骨与胫腓骨 下端的关节面正好嵌合，当足跖屈时，距骨体较宽的 前部滑出关节外，而较窄的后部进入关节内，踝关节 的稳定性较差，容易造成踝关节损失。 ■当踝关节背伸时，距骨与踝穴紧密接触，但在跖 屈时，距骨可向两侧轻微活动，这是因为踝穴有 一定伸缩性，但这种伸缩性范围有限，经有人在 活体上测量，其范围大约为1.13?1.8哑。踝穴的这 种伸缩性是下胫腓韧带的弹性所致。 II为完全适合距骨的形态将踝穴精确地解剖 重建是必要的。踝穴的完整依赖于： II ⑴腓骨的正常长度以及在胫骨腓骨切迹中的 精确位置。 (2)下胫腓联合的完整，即下胫腓前韧带、后 韧带和骨间膜三部分的完整性。 影像学检查 ■踝穴位X片:拍摄正位X线片时，小腿内废 20° ，使踝关节横轴平行于X线片盒，这 样使整个关节间隙等宽，胫骨与距骨之软 骨下板也都平行。 ■从胫骨下端软骨下骨板与外踝的软骨下骨 板线状影的连续对线关系出现台阶可以辨 认出腓骨的轻微短缩，也可以观察到距骨 外移以及外侧间隙增宽。 ■下胫腓韧带损伤时，应作双踝对比拍片， 观测双侧胫腓下关节之距离；必要时局麻 后应力位拍片。踝关节内翻拍片，若见到 胫骨和腓骨间隙增大超过3mm,则说明下 胫腓韧带损伤，显示踝关节半脱位。 踝关节C T扫描 mi ML ? I3S * 16M R R RV. 虬aW -(l3 三维重建 ■磁共振成像（MR I ）检查：MR I具有 良好的软组织分辨力，能够确定踝部软组 织内损伤血肿的范围，辩明韧带的撕裂、 断裂等。 踝关节损伤的分类 外踝在踝关节骨折脱位治疗中的重要性 在踝关节骨折脱位的治疗中，关键部位是外 踝。20世纪60年代初期，把内踝的处理视为重点。 自70年代起，人们逐渐觉察到处理外踝骨折是 治疗踝关节损伤的关键。多数学者体会到，对于 双踝骨折的病人，单纯固定内踝,踝关节依然不 稳定。而外踝准确复位牢固固定以后虽然未固 定内踝，踝关节却能保持其稳定性。实验及临床 己经一再证明，距骨的移动紧随外踝，外踝向外 移动，距骨也随之外移。外踝如能恢复解剖位置， 距骨也随之达到解剖复位。故在治疗踝关节骨 折脱位时，应尽量使外踝解剖复位，这点非常重 要。 过去认为腓骨切除一段，只要保留腓骨 远侧的1/4,就不会影响踝关节的功能。而 不少学者通过实验和临床观察提出不同观 点。在距下胫腓联合上12cm处腓骨中段切 除，保持骨间膜和下胫腓联合的完整，在 应力下照X线片进行观察，踝关节外展位时 发现远侧腓骨的近端向胫骨倾斜，骨间隙 缩小，踝穴稍增宽；踝关节背伸时，远侧 腓骨的近端向后移位；踝关节跖屈时向前 移动。因此在腓骨部分切除非后，残留腓 骨的远端将以下胫腓联合为支点，在矢状 面和额状面上移动，经过较长一段时间后， 将导致下胫腓韧带松驰，踝关节的稳定性 必然受到影响。 Riedo等证明，外踝向外移位2 mm,距骨也随之向 外移位1 mm?2 mm,且伴距骨外旋1 °?2 ° ,