救治严重创伤实施控制.docx

北京家煤栗印彪医腐 局忠慝 对创伤患者除救治因创伤打击（第一次 打击）造成的损伤外还始终贯穿着如何防止 创伤对受伤者引发的一系列损害（第二次打 击）以防止全身情况的进一步恶化。为此多 年来建立了一整套方案、程序和常规、并取 得了良好的效果。但是这些方案、用于救治 严重创伤和多发伤的效果仍不完全满意。 严重创伤和多发伤者、因外伤和大量 出血所造成的低血压和一系列病生理改变 的持续冲击，形成了第二此打击，如按常 规处理既将可导致严重代谢性酸中毒，凝 血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导 致死亡。在生理状态极不稳定的多发穿透 伤或高能量钝伤大量出血者极易岀现这种 结局。因此，在90年代Rotondo等在对严 重创伤研究的基础上，根据腹部穿透伤的 救治实践，明确提岀了救治严重伤和多发 伤控制损害的策略和方法 控制损害(Damage Control, DC)方案的基本目标是：快速停止 体腔内出血，节段性生理复苏，以 逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷 开腹术遏制出血和污染，然后至 ICU进行生理性复苏，最后再回到 手术室对所有损伤实施确定性修复。 对应行控制损害方案的伤 员，目前还没有一个严格的适 应证，笼统来说极度休克，生 理状态明显异常者均应视为选 择的对象。 有下列情况者应予考虑 1、 关于损伤机制和生理紊乱 ⑴躯干高能量钝伤 ⑵躯干多发穿透伤 Ill⑶血液动力学极度不稳定⑷凝血障碍， 低温症或因原发伤或伴随疾病造成的 严重酸中毒 Ill 2、 应考虑的重要损伤类型 Mg（1）伴发多内脏伤的严重腹部血管伤 Mg ⑵腹内多脏器伤多处出血 1=1⑶腹内伤+多部位伤其中有需优先处理者 （如重度颅脑伤，骨盆骨折、纵膈增宽） 1=1 3、术中应着重考虑者 (1)严重代谢性酸中毒, (1)严重代谢性酸中毒, 血 PHV7.30 ⑵低温症，中心体温＜35° C ⑶凝血障碍，进行性非机械性出血 PTf、PTTh血小板I 或大量输血后(＞10单位PRC) ⑷复苏和手术时间＞90, 实行控制损害方法的适应证 1、 因凝血障碍不能止住出血 2、 难以接近的大静脉损伤 3、 复苏反应不佳而需长时间手术者 4、 处理腹部以外的危及生命的损伤 5、 腹腔内容损伤的再确定 6』因器官水肿不能关闭腹部筋膜 Moore 等 还应考虑: 外科医生控制出血的能力 损伤的严重程度 伴发损伤 是重要变数 大量失血者(10-15 PRBC)应填塞 Beal, Pachter 其他还有 严重伤（ISS35） 低血压（休克70，） 低温症（34° C） 凝血障碍PT19” PTT6(T 酸中毒PHV7.2 ISS35视为产重伤 低血压（休克）70 酸中毒PHv7?2 凝血障碍 PT 19PTT 60” 低温症v 34 ° C 是停止常规手术的警告 并考虑血管栓塞（肝，肌床） 需结扎皿管+填塞 Sharp.CottiHo.Garrison. 实施控制损害分三期进行.以腹部多器 官伤或有腹部伤的多发伤为例 一期.简捷复苏后进行止血和控制污染手术 IIIII1.立即开腹，控制血管出血，保持组织足够灌流, 大血管用血管钳夹、结扎、简单侧方修补、 临时短路、 III II 脾、肾切除，肾栓塞术 肝：手法压迫、纱垫填塞止血、凝血酶、 气囊充填、 介入放射（肝、肾、骨盆） 腹膜后扩张性大血肿、结扎血管或栓塞术 2、 2、控制污染 胆管。腔内引流、结扎、末端造口术、单纯 引流、 胰腺。引流术 3、 填塞所有术中分离的创面，在不影响静脉回 流和动脉供血的情况下可度过填塞腹腔 4、 闭合腹腔。巾钳、连继缝合皮肤，不能缝合 时用塑料膜等并外粘塑料膜，闭合引流空 5、 胸部伤。止血和恢复生理状态 填塞、U型钉、肺楔型切除术、 弹道切开术 6、 控制四肢出血。结扎、腔内通路、 截肢、 骨盆外血定器、盆腔填塞术、 动脉栓塞术 二期.ICU继续复苏 1.恢复充分的组织灌注、解决酸中毒, 将DO2、VO2增加到最大限度， 监测血清乳酸盐，BE 2.复温、有改善灌流和逆转凝血障碍作用, 体外加温、俞液加温、胸、胃温灌洗术、 体外循环加温 纠正凝血障碍。纠正低温、 给FFP、监测PT、PTT、 PHi、PH、纤维蛋白元 充分的呼吸支持。呼吸机、 镇静剂、肌松剂？ 进行第三次全面检查 低温症.Hypothermia.〔中心体温V35°C〕 病因,热■丢失、产热I 身体裸誌、休克、代谢I…… 发生率,严重伤为21%,至手术室开腹者为46% GregoryXuna 低温症者.需液■多，用药多，器官功能不全 死亡率高,ICU停留栄 措施,被动体外复温 主动中心复温 凝血障碍 原因,复苏液体稀释凝血因子、血小板 Ca++「伤情严重、休克、酸中毒 低温症等 低温症使内外源性凝血系列物质功能I 抑制酶反应、血小板功