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完整版肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 完整版肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 PAGE / NUMPAGES 完整版肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 肿瘤科医疗质量谈论系统与核查标准 谈论指标 谈论要点 一、科室管理（ 50 分） 1、严格执行医疗 1、可是卫生技术人员从事诊疗活动。 卫生管理法律、 法 规和规章。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违纪医疗广告。 5、卫技人员与床位比率吻合医院规定的要求。 6、护士与床位比率吻合医院规定的要求。 7、在所有医疗行为中无收受红包。 8、在所有医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项 1、科室拟定有健全的规章制度和各级各样员 规章制 度和 岗位 工岗位职责。 要点是医疗质量和医疗安全的核 职责。 心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房 制度，分级护理制度，疑难病例谈论制度，死 亡病例谈论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级制度，术前谈论制度，处方管理 制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审察制度，医 疗技术准入制度， 交接班制度， 医患沟通制度， 医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。要点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传生病防治法》 、《医疗 事故办理条例》、《医院工作制度》 、《突发公共 卫惹祸件应急条例》 、《医疗废物管理条例》 、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理方法》 、《医师出门会诊管理 方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》 、《医 院感染管理方法》 。 3、医务人员严格 1、医务人员在临床的诊疗活动中能依照与其 遵守医 疗卫 生管 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 理法律、法规、规 护理规范和老例。 章、诊疗护理规范 和老例。 4、拟定本科室突 1、突发事件应急方案和医疗营救方案。 发事件 应急 方案 2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 (医疗和非医疗事 件 )及医疗营救任 务。 5、建立卫生专业 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 技术人 员梯 队建 和推行措施。 设制度、连续教育 2、科室有专业技术人员连续教育的培训计划 制度并组织推行。 和推行目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、连续教育进行考评。 6、科主任 / 学科带 1、科主任 / 学科带头人具备肩负省级以上（含 头人的 专业 技术 省级）连续教育项目或科研的能力。 水平当先。 2、科主任 / 学科带头人在本专业省级以上（含 省级）学术组织任委员以上职务。  日期： 谈论方法 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。 有一名执业的医师或护士未注册的， 当月质控考评为零分。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 宣布虚假、违纪医疗广告的，当月质控考评为零分。 不吻合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不吻合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。科室规章制度，岗位职责不完满，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣完为止。 每个月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能依照医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和老例的，酌情扣分。 无相应方案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度、和推行措施的酌情扣分。 无科室连续教育培训目标和推行目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。  年 月 日分值 评分 50 一 票 否 定 或 倒 扣 分 （ 做 到 打 √，做 不 到 打×） 8 4 7 6 4 3 4 4 5 5 四、病区医疗质量与连续改进 (200 分 ) 200 1、由具备执业资 1、病区执行三级医师负责制度。 未执行三级医师负责制度不得分。 10 质的医师、护士， 2、一般患者住院后由当班医师和护士接诊， 未在规准时间内执行的酌情扣分。 10 依照制度、 程序与 并依照病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并 1 病情评 估结 果为患者提 供规 范的服务。 2、由上级医师负责谈论 与核 准住院诊疗（药物、手术、康复）计划 / 方案的合适性， 并记入病历。 3、应用临床实践指南和 临床 路径指导临 床诊 疗工作；应用临床路径使诊疗 流程 标准化。 4、严格执行《病历 书 写 基 本 规范》。 5、加强医患沟通， 在 2 小时内执行。 3、紧迫重病人住院后当班医师和护士立刻进行初步评估， 立刻通知上级医师到达现场办理病人，确定初步诊疗方案，并立刻执行。 1