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v1.0 可编辑可修改
幼儿园传染病疫情报告卡
卡片编号: 报卡类别: 1 、 初次报告 2、订正报告
患者姓名 * : (患儿家长姓名: ) 14 岁以下儿童填写家长姓名
身份证号: 性别 * : 男 女
出生日期 * : 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天)
工作单位: 联系电话: 学生、幼托儿童、工人、干部职员、民工等职业相对应的工作单位设为必填项,
其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、 民工填写其所工作的工地或建筑队。联系电话必填。
病人属于 * : 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填) * : 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业 * :
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学) 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类 * :(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期 * : 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期 * : 年 月 日 时 (小时必填)
死亡日期 : 年 月 日
甲类传染病 * :2 种
鼠疫、 霍乱
乙类传染病 * :26 种
传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎( 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型)、
脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、
炭疽( 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型)、痢疾( 细菌性、 阿米巴性)、肺结核( 涂阳、 仅培阳、
菌阴、 未痰检)、伤寒( 伤寒、 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、
猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒( Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫
病、 疟疾( 间日疟、 恶性疟、 未分型)、 甲型 H1N1流感 只有病种是 hiv 时病例分类才能选择阳性监测,别的病
种不允许选择阳性检测。 “梅毒”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例” 、“淋病”的病例分类只能为“实验
室诊断病例”和“疑似病例” 、“尖锐湿疣”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、“生殖器疱疹”的病
例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例” 、“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和
“病原携带者”。
丙类传染病 * :(11 种)
流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、
包虫病、 丝虫病, 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病。
其他法定管理以及重点监测传染病:
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