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医疗机构18项核心制度版 医疗机构18项核心制度版 PAGE / NUMPAGES 医疗机构18项核心制度版 项制度详细以下：一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度； 四、分级护理制度； 五、值班和交接班制度；六、疑难病例议论制度；七、急危重患者急救制度；八、术前议论制度； 九、死亡病例议论制度；十、核对制度； 十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度； 十三、新技术和新项目准入制度；十四、紧急值报告制度； 十五、病历管理制度； 十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审查制度； 十八、信息安全管理制度。附： 医疗质量安全核心制度重点 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师 （首诊医师） 在一次就诊过程结束前或由其余医师接诊前，负责该患者全程诊断管理的制度。 医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任履行。 （二）基本要求 明确患者在诊断过程中不一样阶段的责任主体。 保障患者诊断过程中诊断服务的连续性。 首诊医师应看作好医疗记录，保障医疗行为可追忆。 非本医疗机构诊断科目范围内疾病，应见告患者或其法定代理人，并建议患者前去相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院时期， 由不一样级其余医师以查房的形式实行患者评估、 拟订与调整诊断方案、察看诊断成效等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1. 医疗机构推行科主任领导下的三个不一样级其余医师查房制度。 三个不一样级其余医师能够包含但不限于主任医师或副主任医师 - 主治医师 - 住院医师。 依据下级医师听从上司医师，所有医师听从科主任的工作原则。 医疗机构应该明确各级医师的医疗决议和实行权限。 医疗机构应该严格明确查房周期。 工作日每日起码查房 2 次，非工 作日每日起码查房 1 次，三级医师中最高等其余医师每周起码查房 2 次，中间级其余医师每周起码查房 3 次。术者一定亲身在术前和术后 小时内查房。 医疗机构应该明确医师查房行为规范，尊敬患者、注意仪表、保护隐私、增强交流、规范流程。 展开护理、药师查房的可参照上述规定履行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊断需要， 由本科室之外或本机构之外的医务人员辅助 提出诊断建议或供给诊断服务的活动。 规范会诊行为的制度称为会诊 制度。 （二）基本要求 按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。 机构内多学科会诊应该由医疗管理部门组织。 按病情紧迫程度， 会诊分为急会诊和一般会诊。 机构内急会诊应该在会诊恳求发出后 10 分钟内到位，一般会诊应该在会诊发出后 24 小 时内达成。 医疗机构应该一致会诊单格式及填写规范， 明确各种会诊的详细流程。 原则上，会诊恳求人员应该陪伴达成会诊， 会诊状况应该在会诊单 中记录。会诊建议的处理状况应该在病程中记录。 前去或邀请机构外会诊，应该严格依照国家有关规定履行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员依据住院患者病情和 （或）自理能力对患者进行分级别护 理的制度。 （二）基本要求 医疗机构应该依据国家分级护理管理有关指导原则和护理服务工作标准，拟订本机构分级护理制度。 原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 个级别。 医护人员应该依据患者病情和 （或）自理能力变化动向调整护理级别。 患者护理级别应该明确表记。 五、值班和交接班制度 （一）定义 指医疗机构及其医务人员经过值班和交接班体制保障患者诊断过程 连续性的制度。 （二）基本要求 医疗机构应该成立全院性医疗值班系统，包含临床、医技、护理部 门以及供给诊断支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运 行。 医疗机构推行医院总值班制度，有条件的医院能够在医院总值班外，独自设置医疗总值班和护理总值班。 总值班人员需接受相应的培训并经查核合格。 医疗机构及科室应该明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应该在全院公然， 值班表应该涵盖与患者诊断有关的所有岗位和时间。 当值医务人员中一定有本机构执业的医务人员， 非本机构执业医务人员不得独自值班。 当值人员不得私自离岗， 歇息时应该在指定的地址歇息。 各级值班人员应该保证通信通畅。 四级手术患者手术当天和急危重患者一定床旁换班。 值班时期所有的诊断活动一定实时记入病历。 交接班内容应该专册记录，并由换班人员和接班人员共同署名确认。 六、疑难病例议论制度 （一）定义 指为尽早明确诊断或完美诊断方案， 对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行议论的制度。 （二）基本要求 医疗机构及临床科室应该明确疑难病例的范围， 包含但不限于出现以下情况的患者： 没有明确诊断或诊断方案难以确立、 疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、 非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重伤害的并发症等。 疑难病例均应由科室或医