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医院新进药品申请表
医院新进药品申请表
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医院新进药品申请表
医院新进药品申请表
药品通用名称：
中标价
生产厂家
可否单独
可否基本
定价
药物
主要成分及含量：
填表日期： 年 月
药品规格及剂型：
赞成文号:
生产同意证:
甲类、乙 流水号：
类 GMP证书：
产品特点及功能主治：
用法用量： 日均药费： 疗程天数：
主要使用科室： 配送企业：
本院可否有同类药物：是□ 否□
同类药品名称 规格 价格 药品比较优点
用药原由简述：
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有自己完成 ; 我与申请产品的生产、经销企业没关系。我赞成遵守《国家相关法律法规及相关规章制度》的要求，并肩负违规以致的相关责任。
申请科室： 申请人签字：
审批情况：
药剂科主
随建议：
院领导意
见：
主任签
字：
院领导签
字：
注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采买。
月 日
企业没有利益
以致的相关责任。
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