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药品零售企业筹建申请表格 药品零售企业筹建申请表格 PAGE9 药品零售企业筹建申请表格 药品零售公司筹建申请表 公司名称： 隶属单位： 联系人： 联系电话： 填报日期：年月日 重庆市食品药品监察管理局制 填报说明 1、内容填写应正确、完好，不得涂改和复印。 2、报送申请书时，应该附送以下资料： 1）法定代表人身份证复印件；公司负责人、质量负责人、其余从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件。 2）拟设营业场所及周边卫生环境等状况的说明，附房子产权证、房子租借合同样复印件。 3、凡申请公司申报资料时，申请人不是法定代表人或负责 人自己，公司应该提交《受权拜托书》 。 4、申请书以及其余申报资料，应一致使用A4型纸张，注明 目录及页码并装订成册。 药品零售公司筹建审批表 零售公司名称 拟注册地点 选址预审时间产权证标明面积套内选址预审公司陪伴人员 选 址 预 审结论： 情检查人员署名： 况年月日科室建议 年月日分管领导建议年月日 药品零售公司筹建通知书编号：备 注经办人：年月日 填报说明：1、此表前三栏波及公司信息的内容由公司填写，其余内容由分局有关人员填写。2、申报公司凭筹建通知书领取《药品经营允许证》 。 申请公司基本状况 公司名称  联系电话 经阵营点 邮政编码 经济性质 经营方式 执业药师 法定代表人 学历 或技术职称 执业药师 公司负责人