小儿发热的诊断思路(知识资料).docVIP

二、小儿发热的诊断思路 (一) 短期发热 1. 病史要点 首先考虑急性感染性疾病，注意各器官感染的症状询问，特别是呼 吸道、消化道的症状。发热时的体温波动特点，退热药物的应用情况。特别注意 以下几点： (1) 发热的伴随症状，如咳嗽，腹泻，腹痛，呕吐，尿急，尿频，头痛、惊厥 等。 (2) 是否出现皮疹，以及皮疹特点。 (3) 发热时的精神、食欲等全身情况。 (4) 传染病接触史，流行病学史。 2. 体格检查 全面、细致查体，注意查找感染部位，如有无皮疹，浅表淋巴结 肿大，扁桃体肿大、咽部充血、肺部啰音，有无肝脾肿大，颈部抵抗等。 3. 辅助检查 (1) 三常规：均应做血常规检查，细菌性感染时血 WBC计数的临界阈值为V 5 X 109/L或＞(15-17.1)X 10叽；中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感 染中有诊断价值，其临界阈值分别为9.6X 109/L~10.6X109/L。小儿的泌尿系感染 症状不典型，常以发热为突出症状，故发热超过3天应做尿常规检查，必要时检 查粪便常规。 (2) C反应蛋白(CRP： CRP明显升高提示细菌感染。 (3) 降钙素原(PCT :对于3个月以上患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎时， PCT的判断价值优于CRP和血WBC计数；在发热起病12小时内预测细菌感染， PCT优于CRP PCT是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，细菌感染时 PCT升 高，临界值为2卩g/L。 (4) 腰椎穿刺：怀疑颅内感染时应该选择腰椎穿刺；当新生儿、 1~3个月婴儿 一般情况不佳，或1~3个月婴幼儿 WBCV5X 109/L,或〉15X 109/L时也应考虑 腰椎穿刺。尽量争取在抗生素使用之前。 (5) 其他检查：根据病情选择胸部 X片、血沉、血尿及粪培养等。 (二) 长期发热 1. 全面了解病史 2. 全面详细的体格检查 (1) 不可放过身体的任何一个部位，不能放过任何可疑体征。 (2) 对一些特殊体征需要引起特别重视：如皮疹、出血点，淋巴结肝脾肿大， 关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部啰音， 局部叩痛等。 (3) 某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器等。 3. 辅助检查 临床上的检查项目繁多，应根据初步诊断有目的的选择检查手段。 应首先检 查血、尿、粪便常规及胸片、B超、血沉。 (1) 感染性疾病：可根据情况选择血、中段尿、粪便或痰液等进行病原体培养； 病原特异性抗体，PPD试验、C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪便涂片找真菌； 痰、粪便找寄生虫卵；寄生虫抗原体检测，影像学检查找感染病灶等。 (2) 风湿结缔组织疾病：自身免疫抗体、类风湿因子；蛋白电泳、免疫球蛋白定量测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。 (3) 恶性肿瘤性疾病：B超、CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；内窥镜检查 (支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜等)；骨髓、淋巴结或其他组织穿刺活检或手 术探查。 分析：通过进一步体格检查、化验检查和腰穿检查，患儿诊断为急性上呼吸道感 染，热性惊厥。发热性疾病在病因明确的情况下，进行诊断病因的特异性治疗， 以及退热、止痉等对症治疗。 小儿发热性疾病诊断思路 四、发热的治疗原则 (—)降温措施 1. 物理降温 低度发热不主张治疗，多采用物理降温。 (1) 少量多次给孩子喝水，以助发汗，并防脱水。 (2) 温水擦浴，用毛巾蘸上温水(水温不感烫手为宜)在颈部、腋窝、大腿根 部擦拭5~10分钟。 2. 退热药物 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂， 体温》38.5C和(或) 出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。 (1) 3个月以上儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚 10~15mg/kg (每次v 600mg), 口服，间隔时间》4小时，每天最多4次(最大剂量为2.4g/d)。用药 不超过3天。布洛芬5-10mg/kg (v 400mg/d)， 口服，每6小时1次，每天最多 4次。3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有 RCT研究，建议采用物理降温方 法。 (2) 单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且持续时间久， 特别是用药后4~6小时；而对乙酰氨基酚的体温下降起效比布洛芬早。 对乙酰氨 基酚和布洛芬等退热剂不能有效预防高热惊厥发生。不能从退热剂的退热效果来 鉴别细菌感染和病毒感染。 (3) 对严重持续性高热可采用退热剂交替使用方法。包括：①先用布洛芬 10mg/kg，4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg :②对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4小时 后布洛芬5mg/kg，4小时交替使用，疗程不超过3天。 (4) 其他退热药物：安乃近可致中性粒细胞数减少；阿司匹林与对乙酰氨基酚 和布洛芬退热效果相当，但增加胃溃疡、出血及 Re